_Praxis

Nichtspezifische Kreuzschmerzen

Überblick zur neuen Nationalen Versorgungsleitlinie

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Schmerzen im unteren Rückenbereich sind weitverbreitet. Entstehen können die Beschwerden durch Bewegungsmangel, Fehlbelastungen oder auch seelische Konflikte – die Ursachen sind vielfältig und gehen teilweise ineinander über. Um dieser komplexen Thematik gerecht zu werden, wurde eine neue Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) für nichtspezifische Kreuzschmerzen veröffentlicht. Darin enthalten sind auch Änderungen die Physiotherapie betreffend.

Die neue NVL ist da

Im März 2017 erschien die zweite Auflage der „Nationalen VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ (1). Sie löst die bis dahin gültige erste Auflage ab, welche zuletzt im Oktober 2015 als Version 5 überarbeitet wurde (2). Gemeinsame Herausgeber sind die Bundesärztekammer (BÄK), die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), welche zusammen mit 29 weiteren Fachgesellschaften und Organisationen zwischen März 2015 und März 2017 die aktuelle Version der NVL erarbeiteten. Die Physiotherapie wurde durch den Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V. und den Bundesverband selbstständiger Physiotherapeuten (IFK) e. V. vertreten (1). Wie bei Nationalen Versorgungsleitlinien üblich, wird bei den Empfehlungen eine Graduierung vorgenommen (3) (Tab. 1):

  • soll / soll nicht – starke Empfehlung, entspricht Empfehlungsgrad A
  • sollte / sollte nicht – Empfehlung, entspricht Empfehlungsgrad B
  • kann – offene Empfehlung, entspricht Empfehlungsgrad 0

 

Foto: wavebreakmedia / shutterstock.com

Foto: wavebreakmedia / shutterstock.com


Bisherige Empfehlungen gemäß NVL

In der ersten Auflage der NVL sahen die Empfehlungen zur Diagnostik vor, dass bei einer unauffälligen Anamnese und klinischen Untersuchung keine weiteren diagnostischen Maßnahmen ergriffen werden sollen. Erst bei Vorliegen von Warnhinweisen im Sinne von Red Flags oder Schmerzzuständen, die trotz leitliniengerechter Therapie länger als sechs Wochen anhalten, soll eine einmalige Bildgebung durchgeführt werden. Psychosoziale Einflüsse sollen bei Schmerzen, welche länger als vier Wochen anhalten, erfasst werden (2).

Patienten mit akutem Kreuzschmerz sollen zur Beibehaltung der körperlichen Aktivität angehalten werden und weder bei akutem noch bei chronischem Kreuzschmerz Bettruhe halten. Des Weiteren wird die Bewegungstherapie bei chronischem Kreuzschmerz als primäre Behandlung stark empfohlen, nicht jedoch bei akutem Kreuzschmerz. Wird die Bewegungstherapie mit theoretischen Anteilen gemäß eines bio-psycho-sozialen Ansatzes im Sinne einer modernen Rückenschule kombiniert, kann sie bei subakuten beziehungsweise sollte sie bei chronischen Kreuzschmerzen zum Einsatz kommen. Die progressive Muskelrelaxation kann bei akuten und sollte bei chronischen Schmerzzuständen eingesetzt werden. (2)

Bei akutem und chronischem Kreuzschmerz kann Manipulation / Mobilisation angewendet werden – wobei die NVL hierunter „das direkte Einwirken mit den Händen auf den Körper der Erkrankten mit therapeutischer Zielsetzung“ versteht (4). Massage hingegen soll nicht bei akuten Schmerzen zum Einsatz kommen, bei chronischen Schmerzzuständen kann sie angewendet werden.

Viele Verfahren aus dem Spektrum der Physikalischen Therapie, wie Elektrotherapie – hier insbesondere Interferenzströme, TENS und PENS –, Thermotherapie und Ultraschalltherapie, sollen beziehungsweise sollten bei der Behandlung von unspezifischem Kreuzschmerz im akuten oder chronischen Zustand nicht eingesetzt werden. Lediglich Wärmetherapie kann in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen bei akutem Kreuzschmerz zur Anwendung kommen (2). Obwohl bei akuten und bei chronischen Kreuzschmerzen die Edukation der Patienten stark empfohlen wird, sieht die NVL Edukation nur bei chronischen Schmerzen als gemeinsame Aufgabe aller Beteiligten; bei akuten Schmerzen wird die Edukation dem ärztlichen Zuständigkeitsbereich zugeschrieben (2).

 

Tab. 1 Übersicht: Empfehlungsgrade der NVL

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Multidisziplinäre Assessments rücken in den Vordergrund

Die Empfehlungen der ersten Auflage aus dem Bereich der Physiotherapie führten in der Vergangenheit zu Diskussionen, insbesondere die Rolle der Physiotherapie bei akutem Kreuzschmerz wurde kritisch gesehen (5, 6). Doch in der Zwischenzeit dürfte sich in der physiotherapeutischen Forschung einiges getan haben – daher wurde die zweite Auflage der NVL mit Spannung erwartet.

Bei der Diagnostik fällt auf, dass nun bereits mit Beginn der Schmerzen psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Faktoren in die Diagnostik und Therapie miteinbezogen werden sollen. Bildgebende Verfahren sollen nach wie vor sehr vorsichtig und vor allem einmalig eingesetzt werden, insbesondere eine Wiederholung der Bildgebung sollte bei gleichbleibendem klinischem Bild unterlassen werden. Dafür rücken multidisziplinäre Assessments bei Patienten mit einer Schmerzdauer von mindestens sechs Wochen trotz leitliniengerechter Therapie in den Fokus, wobei mindestens die ärztliche, die physiotherapeutische und die psychotherapeutische Expertise eingeholt werden soll (1).

Hinsichtlich der Empfehlung von Bewegungstherapie kann insofern ein Teilerfolg verbucht werden, dass diese nun in Kombination mit edukativen Maßnahmen bei akuten Kreuzschmerzen zur Anwendung kommen kann und nicht mehr davon abgeraten wird. Bei chronischen Kreuzschmerzen soll sie nach wie vor als Mittel der Wahl eingesetzt und mit edukativen Maßnahmen kombiniert werden. Auch der Rehabilitationssport hat für Patienten mit subakuten und chronischen Schmerzzuständen in die NVL Einzug gehalten. Rückenschule wurde hingegen bei chronischen Kreuzschmerzen von Empfehlungsgrad B auf Empfehlungsgrad 0 zurückgestuft.

Neu in die NVL geschafft haben es auch die Kinesio-Tapes, allerdings sollen diese aufgrund des fehlenden Wirksamkeitsnachweises weder bei akutem noch bei chronischem Kreuzschmerz Anwendung finden (1).

Unverändert geblieben sind die Empfehlungen für progressive Muskelrelaxation, Manipulation / Mobilisation und Massage, ebenso die Empfehlungen aus dem Bereich der Elektro- und Thermotherapie. Nur die Anwendung von Wärme wird jetzt neben akutem auch bei chronischem Kreuzschmerz in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen als Kann-Option empfohlen (1).


Was bringen die neuen Richtlinien?

Wie jede Neuerung bringt auch die zweite Auflage der NVL Licht und Schatten mit sich. Positiv kann sicherlich die Aufnahme der Bewegungstherapie bei akutem Kreuzschmerz vermerkt werden, wenngleich mit dem schwächsten der drei möglichen Evidenzgrade. Weiterhin ist die stärkere Betonung der edukativen Komponente sowohl beim akuten als auch beim chronischen Kreuzschmerz positiv zu werten. Etwas enttäuschend sind die nach wie vor schwachen oder negativen Empfehlungen für viele Maßnahmen aus dem physiotherapeutischen Spektrum.

Aber obgleich als Physiotherapeut in der Patientenversorgung oder in der Wissenschaft tätig, die NVL Kreuzschmerz sollte für die gesamte physiotherapeutische Community Relevanz haben: So soll sie für die praktisch tätigen Physiotherapeuten handlungsleitend bei Patienten mit Kreuzschmerz sein und kann gleichzeitig den wissenschaftlich tätigen Physiotherapeuten Forschungsbedarfe verdeutlichen. Natürlich bleibt zu hoffen, dass die zweite Auflage der NVL nicht nur unter Physiotherapeuten große Verbreitung findet, sondern vor allem auch unter den ambulanten Ärzten. Solange es in Deutschland keinen direkten Zugang für Physiotherapeuten gibt, sind diese auf Heilmittelverordnungen angewiesen – und da nutzt auch die schönste Leitlinie nichts, wenn die Verordnungen nicht leitliniengerecht ausgestellt werden.

 

Heftnummer: 7-2017


Literatur

1) Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). 2017. Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung. 2. Auflage. Version 1. www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/kreuzschmerz-2aufl-vers1-lang.pdf; Zugriff am 28.5.2017

2) BÄK, KBV, AWMF. 2015. Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz – Langfassung. 1. Auflage. Version 5. www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/archiv/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf; Zugriff am 28.5.2017

3) BÄK, KBV, AWMF. 2010. Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien. Methoden-Report. 4. Auflage. www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/methodik/mr-aufl-4-version-1.pdf; Zugriff am 28.5.2017

4) BÄK, KBV, AWMF. 2015. Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz – Langfassung. 1. Auflage. Version 5. www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/kreuzschmerz/archiv/kreuzschmerz-1aufl-vers5-lang.pdf; Zugriff am 28.5.2017

5) Moers S. 2016. Warum sich was ändern muss – Plädoyer für die Physiotherapie. physiopraxis 14, 4:16–9

6) Lüdtke K. 2012. Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz Neufassung August 2011. Kommentierte Zusammenfassung der Empfehlungen für physiotherapeutische Interventionen. physioscience 8, 4:169–70

Autor

Susanne Klotz

​Seit 2007 Physiotherapeutin; 2013 Bachelor Physiotherapie an der Hochschule Fulda; 2015 Master Gesundheitswissenschaften an der HAW Hamburg; seit 2015 Physiotherapeutin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; seit 2016 Promotionsstudentin an der Universität Hamburg; seit 2017 wissenschaftliche Mitarbeiterin am Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf; Lehrbeauftragte der Universität zu Lübeck im Studiengang Physiotherapie; Sprecherin des BundesStudierendenRats im Deutschen Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V.

s.klotz@uke.de

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