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Rückenschmerzen: Die Rolle der Physiotherapie im Behandlungsprozess stärken

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Das Gutachten 2018 des Sachverständigenrates Gesundheit (SVR) steht unter dem Grundgedanken der bedarfsgerechten Steuerung. In der Gesundheitsversorgung gibt es noch immer zu viel Über-, Unter- und Fehlversorgung. Die Koordinierung zwischen verschiedenen Versorgungssektoren und -ebenen – ambulant, stationär, zwischen den Berufen – ist laut SVR vielfach optimierbar. Das Gutachten geht dem auf über 750 Seiten nach und formuliert in circa 70 konkreten Empfehlungen, wie die für die Gesundheitsversorgung zur Verfügung stehenden Ressourcen bedarfsgerechter eingesetzt werden können.

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Grafik: Supphachai Salaeman / shutterstock.com

Prof. Meyer, wie ist das Kapitel zu Rückenschmerzen entstanden, in dem Physiotherapie eine wichtige Rolle spielt? Nach welcher Literatur haben Sie mit welcher Strategie gesucht?

Das Rücken-Kapitel ist wie alle Teile des Gutachtens entstanden: Ein bis zwei Ratsmitglieder und mindestens eine Mitarbeiterin oder ein Mitarbeiter aus der Geschäftsstelle werden mit einem Kapitel oder Thema betraut und machen sich recherchierend und schreibend an die Arbeit. Dabei wird auf beste Evidenz aus systematischen Übersichtsarbeiten und evidenzbasierten Praxisleitlinien zurückgegriffen, um die Sachlage zu erfassen und Lösungsoptionen zu entwickeln. Die so entstehenden Entwürfe werden an alle Ratsmitglieder verschickt und in mehreren Lesungen im Rat diskutiert. Da die Ratsmitglieder aus unterschiedlichen wissenschaftlichen Disziplinen kommen – in der derzeitigen Besetzung sind das Gesundheitsökonomie, Medizin und Pflegewissenschaft –, kommen dann oft noch weitere Hinweise. Wir versuchen uns „trotz“ der unterschiedlichen wissenschaftlichen Ansätze und Sichtweisen auf einen Text zu einigen, den alle Ratsmitglieder mittragen können. Es gibt zwar die Möglichkeit von Minderheitenvoten, aber unser Rat an die Politik ist natürlich stärker, wenn wir mit einer Stimme sprechen.

Inwiefern wurden auch Fachexperten einbezogen?

Während der Arbeit an dem Gutachten werden Experten angehört. Sofern diese offiziell in die Ratssitzung eingeladen werden, werden sie auch im Vorwort des Gutachtens aufgeführt. Darüber hinaus haben die federführenden Verantwortlichen und auch andere Ratsmitglieder ihre informellen Netzwerke genutzt, um insbesondere zu kritischen Analysen und Empfehlungen aus den jeweiligen Kapiteln – auch aus dem Rücken-Kapitel – zu „sondieren“. Unsere Überlegungen zur Notfallversorgung haben wir im September 2017 sogar in einem öffentlichen Werkstattgespräch mit der Fachöffentlichkeit vorab diskutiert. Das hat noch mal Input für die schlussendliche Fassung unserer diesbezüglichen Empfehlungen gegeben.

Zu welchen Empfehlungen an die Politik kam der Rat im Hinblick auf die Physiotherapie?

Im Rücken-Kapitel empfehlen wir – vor dem Hintergrund, dass tendenziell nach wie vor zu viel in Fällen operiert wird, wo konservative Therapie hilfreicher wäre –, die Rolle der Physiotherapie im Behandlungsprozess zu stärken. Dazu sollen unter anderem Blankoverordnungen, aber auch der Direktzugang zum akademisch qualifizierten Physiotherapeuten in Modellvorhaben erprobt und in methodisch hochwertigen Studien systematisch evaluiert werden. Der Rat fordert zudem, dass Physiotherapeuten in interdisziplinären Teams, zum Beispiel in Wirbelsäulenzentren, vertreten sein müssen. Schließlich fordert der Rat, das Schulgeld im Rahmen der Physiotherapieausbildung abzuschaffen und eine Vergütung analog zur Pflegeausbildung einzuführen. Das hat jetzt natürlich nicht direkt etwas mit der bedarfsgerechten Steuerung von Patienten mit Rückenschmerzen zu tun. Aber wenn auch in Zukunft gut ausgebildete und motivierte Physiotherapeuten zur Verfügung stehen sollen, dann müssen wir hier auch pragmatisch etwas verbessern.

Sie erwähnten das derzeit viel diskutierte Stichwort „Direktzugang“ – was sind die wichtigsten Aussagen des Rates dazu?

Die Sichtung der internationalen wissenschaftlichen Literatur zur Akzeptanz, Wirksamkeit, Sicherheit und Kostenwirksamkeit des Direktzugangs legte nahe, dass der Direktzugang bei muskuloskelettalen Erkrankungen zumindest gleichwertig mit der Physiotherapie nach ärztlicher Überweisung ist, wenn nicht sogar mit besseren Ergebnissen einhergeht. Gefürchtet wird ja immer die Mengenausweitung, das heißt die übermäßige Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen ohne zusätzliche Gesundheitsvorteile. Hier ist die Kenntnislage indifferent. Das niederländische System des Direktzugangs und dessen Voraussetzungen hinsichtlich Qualifikation, Qualitätssicherung, Vergütung, Freiwilligkeit der Teilnahme sowohl für Physiotherapeuten als auch für Patienten könnten wertvolle Hinweise geben, wie ein Direktzugang auch für Deutschland passgenau gestaltet werden kann.

Der SVR empfiehlt, den Direktzugang ohne ärztliche Verordnung in Modellvorhaben zu erproben und in methodisch hochwertigen Studien systematisch zu evaluieren. Vor regelhafter Einführung des Direktzugangs bleiben nicht nur die Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit zu belegen, sondern ebenfalls die rechtlichen Voraussetzungen sowie die regulatorischen Bedingungen auf der Selbstverwaltungsebene zu schaffen. Letzteres schließt nicht nur die Budgetregelung ein, sondern auch Aspekte der Zulassungsregelung und der Qualitätssicherung sowie der Haftung. Die umfangreichen erweiterten Kompetenzen, die für den Direktzugang notwendig werden – unter anderem in der Diagnostik und der Erstellung von Therapieberichten –, erfordern ein Hochschulstudium, verbunden mit dem Erwerb einschlägiger klinisch‐praktischer Expertise.

Wie wahrscheinlich ist es, dass die Politik diese und andere Empfehlungen des Rates aufgreift? In der Vergangenheit war dies ja schon einige Male der Fall.

Gutachten, die der Politikberatung dienen, werden in den politischen Ausschüssen des Bundestages und der Landtage diskutiert. Grundfrage ist natürlich immer: Teilen die Politiker unsere im Gutachten begründete Auffassung, dass in dieser oder jener Sache etwas zu ändern sei? Wenn ja, halten sie die von uns gemachten Vorschläge für geeignet, zu diesem Ziel zu gelangen? Da geht es dann auch um juristische Machbarkeit, um Angemessenheit und Finanzierbarkeit.

Wie Sie richtig ansprechen, sind Empfehlungen des SVR bereits häufiger aufgegriffen worden. Unser stellvertretender Vorsitzender, Herr Professor Wille, hat 2015 zum 30-jährigen Bestehen des SVR eine Zwischenbilanz der Auswirkungen der Gutachten vorgelegt, und diese Bilanz ist zumindest beachtenswert. Man kann sie auf der SVR-Website aufrufen (siehe Surftipps). Wobei man dazusagen muss, dass Politik bekanntlich ein komplexes Geschehen ist; ein monokausaler Zusammenhang lässt sich in der Regel nicht nachweisen.

Über konkrete Konsequenzen dieses Gutachtens im Hinblick auf das als Beispiel der Fehl- und Überversorgung behandelte Thema Rückenschmerz kann jedoch derzeit nur spekuliert werden. Wir sind gespannt, ob der Direktzugang zur Physiotherapie zukünftig erprobt und unter den vom SVR genannten Prämissen implementiert wird.

Von der Zukunft zurück in die Gegenwart. Einige fachliche Fragen zum aktuellen Gutachten: Im Kapitel 15.2.5.2 wird auf zwei systematische Reviews verwiesen einen zur Effektivität von Rückenschulen als aktive Maßnahme und einen zur Effektivität von Manipulation als passive Maßnahme. Wie kam es zur Auswahl dieser beiden Übersichtsarbeiten?

SVR-Gutachten versuchen, wo immer möglich, sich auf aktuelle Evidenzsynthesen zu beziehen. Die beiden Reviews sind methodisch zuverlässig, sehr aktuell und behandeln physiotherapeutische Praktiken mit einem hohen Verbreitungs- und Implementierungsgrad. Es ist unseres Erachtens bemerkenswert, dass etablierte Interventionen wie Rückenschule nicht durch belastbare Evidenz abgesichert sind. Ein SVR-Gutachten hat jedoch nicht den Anspruch, ein „overview of systematic reviews“ zu sein. Wir haben den gesetzlichen Auftrag zur wissenschaftlichen Politikberatung.

Die „Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz empfiehlt die Anwendung von „Bewegungstherapie, kombiniert mit edukativen Maßnahmen nach verhaltenstherapeutischen Prinzipien zur primären Behandlung subakuter und chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen zur Unterstützung der körperlichen Aktivität.“ Wie bewerten Sie diese Empfehlung nach Ihren aktuellen Recherchen?

Der SVR nimmt keine eigene Evidenzbewertung anhand etablierter Verfahren wie GRADE vor und kann seine Empfehlungen nicht wie in einem Leitlinienverfahren konsentieren. Die Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) erfüllt einen hohen Qualitätsanspruch und nimmt daher einen zentralen Stellenwert in dem Gutachten ein. Ob die Berücksichtigung nachpublizierter Literatur zu einer anderen Empfehlung der NVL-Leitliniengruppe führen würde, kann an dieser Stelle nicht beurteilt werden.

In der Leitlinie wird auch explizit darauf verwiesen, dass eine „Rückenschule, die auf einem biopsychosozialen Ansatz basiert, bei länger anhaltenden (> sechs Wochen) oder rezidivierenden, nicht-spezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden kann.“ Inwiefern wurden in dem angesprochenen Cochrane Review bereits Studien zu Konzepten eingeschlossen, die diesen Kriterien entsprechen?

Die NVL berücksichtigt den besagten Cochrane Review von Parreira et al. 2017 nicht, da ihre Literaturrecherchen vor Veröffentlichung abgeschlossen waren (Verabschiedung der Leitlinie am 2. März 2017). Die entsprechende NVL-Empfehlung ist eine Kann-Empfehlung, das heißt, sie besitzt einen schwachen Empfehlungsgrad, der bei Berücksichtigung nachpublizierter aussagekräftiger externer Evidenz zukünftig anders ausfallen könnte.

In den Cochrane Review sind ausschließlich Studien eingeschlossen, die Betroffene mit chronischen, länger als zwölf Wochen andauernden Rückenschmerzen untersucht hatten. Intensive versus weniger intensive Interventionen wurden eingeschlossen. Der Effekt der Rückenschule wurde mit dem von verschiedenen Kontrollinterventionen verglichen. Auch Ergebnisse biopsychosozial orientierter Rückenschule wurden im Rahmen des Cochrane Reviews analysiert. Die Überlegenheit im Vergleich zu körperlichen Übungen konnte nicht gezeigt werden.

Vielen Dank für das Gespräch.

Das Gespräch führte Dr. Tanja Boßmann.

Sachverständigenrat Gesundheit
Gemäß § 142 SGB V hat der Sachverständigenrat Gesundheit „die Aufgabe, Gutachten zur Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen zu erstellen. Im Rahmen der Gutachten entwickelt der Sachverständigenrat unter Berücksichtigung der finanziellen Rahmenbedingungen und vorhandener Wirtschaftlichkeitsreserven Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehende Überversorgungen und zeigt Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens auf“.

Der Sachverständigenrat Gesundheit wurde 1985 als „Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen“ ins Leben gerufen. Mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes zum 1. Januar 2004 und der damit verbundenen Abschaffung der Konzertierten Aktion wurde der Sachverständigenrat umbenannt in „Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen“.

Die sieben Mitglieder des Gremiums werden auf vier Jahre vom Bundesgesundheitsministerium berufen. Um berufen zu werden, muss man sich in einem für das Gesundheitsversorgungssystem wichtigen Wissenschaftsbereich profiliert haben. Die derzeitigen Mitglieder (bis Ende 2018) sind:

Prof. Dr. Ferdinand Gerlach (Vorsitzender), Prof. Dr. Wolfgang Greiner​, Prof. Dr. Marion Haubitz​, Prof. Dr. Gabriele Meyer, Prof. Dr. Jonas Schreyögg​, Prof. Dr. Petra Thürmann​, Prof. Dr. Eberhard Wille (stellvertretender Vorsitzender)

 

Surftipps
Regionalkonferenzen des SVR: bit.ly/SVR-Regionalkonferenzen2018

Zwischenbilanz des SVR: bit.ly/ZwischenbilanzSVR

Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz: www.leitlinien.de/nvl/kreuzschmerz

 

Gesprächspartnerin
Gabriele Meyer

Foto: Deutscher Ethikrat / Reiner Zensen

Prof. Dr. phil.; Professorin für Gesundheits- und Pflegewissenschaften an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg; zuvor Professuren an den Universitäten Bremen und Witten / Herdecke; examinierte Krankenschwester. Kontakt: gabriele.meyer@medizin.uni-halle.de

 

 

Heft 10-2018

Autor

Dr. Tanja Boßmann

Physiotherapeutin; 2007 Abschluss des Masterstudiums an der Phi­lipps-Universität Marburg; 2007 bis 2017 pt-Redakteurin; 2012 bis 2018 Promotion an der Fakultät für Sport- und Ge­sund­heitwissenschaften an der Technischen Universität München; seit März 2017 Chefredakteurin pt Zeitschrift für Physiotherapeuten.

tanja.bossmann@pflaum.de

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