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Therapeutinnen am Limit verstehen

Fortsetzung der qualitativen Studie der Brandbriefe

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Der Volksmund weiß, dass alles irgendwann ans Licht kommt. Was diese Analyse der Brandbriefe zutage fördert, ist allerdings mehr als verstörend. Eine Berufsgruppe, die auf verlorenem Posten still und leise vor sich hin kämpft? Die Briefe, die Heiko Schneider erhalten hat, waren ehrlich; es gab keinen Grund, unsere Situation darin zu beschönigen. Die Autorinnen analysieren deren Inhalt und leiten einen großen Veränderungsbedarf ab.

Hintergrund

In „Verärgerte Therapeuten. Eine qualitative Auswertung der Brandbriefe“ (1) berichteten wir über den Hintergrund der qualitativen Studie.

Die dort vorgestellten Zitate aus den Brandbriefen verdeutlichten die Betroffenheit ihrer Autorinnen und Autoren. Die Stärke des Datenmaterials liegt darin, dass die Briefe nicht primär für die Wissenschaft formuliert wurden, sondern an einen Kollegen gerichtet waren, dem kollegial das Erleben der jeweiligen Arbeitssituationen beschrieben wird.

Von den über 1.000 Briefen an Heiko Schneider konnten für die qualitative Studie 629 Briefe substanziell genutzt werden. Einen Anspruch auf Repräsentativität erhebt diese Auswertung nicht, wohl aber auf theoretische Sättigung. Diese explorative, das heißt erkundende Arbeit zielt auf die Identifikation von gemeinsamen Themen und Kategorien, die gegebenenfalls in einer repräsentativen Studie quantitativ überprüft würden.

Die Daten wurden nicht systematisch für die Forschung erhoben, daher ist ein genauer Rückbezug auf soziale Faktoren der Brandbriefautorinnen erschwert, wie zum Beispiel Geschlecht und Alter, konkreter Arbeitsbereich und so weiter. In diesem Beitrag wird im Folgenden der Tatbestand sprachlich abgebildet, dass es sich mehrheitlich um Brandbriefautorinnen und damit weibliche Therapeuten am Limit handelt. Der Genderaspekt ist vor dem Hintergrund von neuen und alten Abhängigkeiten (siehe Zitate weiter unten) von Bedeutung – nicht nur für die Therapeutinnen, sondern auch für Patientinnen. Die Analyse „Therapeuten am Limit“ muss daher auch vor dem Hintergrund der überwiegend von Frauen ausgeübten Berufe gelesen werden. Der verwendete Sprachcode „Therapeutinnen am Limit“ dieses zweiten Artikels möchte diesem Faktum Rechnung tragen.

  • Das Ganze ergibt in der Realität einen Stundenlohn, der minimal über dem Mindestlohn liegt. Mit unqualifizierten Aushilfstätigkeiten ist es z. T. möglich, mehr zu verdienen. Der Großteil meiner Kolleginnen ist weiblich, hat entweder einen gut verdienenden Ehemann oder lebt äußerst bescheiden (WGZimmer, zusätzliche Jobs etc.). (Logopädin)
  • Und wer bezahlt es? Ich. Meine Eltern. Der nächste Kredit. Ich bin jung, würde gerne mal eine Familie haben aber Kinder könnte ich mir als Frau und Physiotherapeutin gar nicht leisten. Dafür sind die Schulden zu hoch, der Verdienst zu niedrig und die Fortbildungen, damit man vielleicht irgendwann mal mehr verdient und noch besser helfen kann, zu teuer.(Physiotherapeutin)

 

In diesem Artikel erfolgt nun die qualitative Analyse der Aussagen, die im ersten Schritt sieben Dimensionen zugeordnet waren (siehe Abb. 2 des ersten Textes) (1).

Diese sieben Dimensionen mündeten in der weiteren Auswertung in fünf Kernkategorien.

1. Berufliche Gratifikationskrisen

Das individuelle Erleben steht im Vordergrund und ist in der qualitativen Studie Ausgangspunkt für die Suche nach kollektiven Erlebensmustern. Die Briefe zeugen in hohem Maße von Frustration und auch Resignation in der jeweiligen beruflichen Situation. Aufwand und Belohnung, wie der Medizinsoziologe Johannes Siegrist dies in seinem Modell der beruflichen Gratifikationskrisen beschreibt (2), stehen in einem Missverhältnis. Mit (Über-)Engagement wird versucht, die Balance zu halten.

Auffällig sind die zum Teil langen Phasen des Aushaltens der Situation. Von diesem Ungleichgewicht berichten die Autorinnen: Anforderungen und Verpflichtungen, die von außen an Heilmittelerbringende herangetragen werden, korrespondieren mit (übersteigerter) Verausgabungsneigung (Overcommitment) und stehen in einem Missverhältnis zur Belohnung auf der anderen Seite (Vergütung, Wertschätzung, Sicherheit). Die als äußerst prekär geschilderte monetäre Situation thematisieren fast alle Brandbriefe. Lohn und Verdienst stehen jedoch auch für Anerkennung bezahlter Arbeit in der Gesellschaft. In dem Kontext kommen Fragen nach Wertschätzung für ihre qualifizierte – meist eigenfinanzierte – Aus- beziehungsweise Weiterbildung und ihre Leistungen in einem hierarchisch organisierten Gesundheitssystem zum Ausdruck (Abb. 1).

Abb. 1 Therapeutinnen im Ungleichgewicht

2. Seismograf für die Patientinnenversorgung

Therapie geschieht auf ärztliche Verordnung und gilt im Krankenkassenterminus als „veranlasste Leistungen“. Versicherte haben Anspruch auf notwendige Heilmittel im System gesundheitlicher und sozialgesetzlich geregelter Versorgung.

Aus den Briefen wird deutlich, dass die Therapeutinnen den Anfragen nach Heilmitteln nicht mehr umfänglich gerecht werden können. Diese Einschätzung des Bedarfes bezieht sich auf die Diagnosen der Patientinnen und auf die – auch im zeitlichen Vergleich der letzten Jahre – erlebten Nachfragen nach Therapie. Bedürfnisse von Patientinnen bleiben auf der Strecke. Dem Bedarf an gesundheitlicher Versorgung (laut Verordnungen) kann, so der Tenor dieser Briefe, aufgrund des Fachkräftemangels seitens der Heilmittelerbringenden nicht mehr entsprochen werden.

Szenarien von Fehl- und Unterversorgung werden an konkreten Beispielen aufgezeigt. So müssen Patientinnen insgesamt abgewiesen werden oder können trotz indizierter Hausbesuche nicht aufgesucht werden. Notwendige Hausbesuche werden aufgrund verlängerter Anfahrtswege durch Schließung von Praxen personell, zeitlich und finanziell immer schwieriger durchführbar.

Auch der Frequenz von Behandlungen, wie sie sowohl die Patientin als auch die Therapeutin im Behandlungsverlauf für sinnvoll halten, wird nicht entsprochen. So führt der Mangel an Therapeutinnen aus ihrer Perspektive dazu, dass Patientinnen nicht ausreichend versorgt werden können.

Beispiele betriebswirtschaftlicher Rechnungen werden aufgestellt und damit die Argumente untermauert, dass der Nachfrage nach Therapie im häuslichen Umfeld unter den gegebenen Bedingungen nicht entsprochen werden kann. Notwendige Absprachen mit anderen beteiligten Gesundheitsberufen erfahren in der ambulanten Versorgung keine Honorierung.

Abgestimmte Unterstützung von Mobilität sowie Sprach- und Schlucktherapie zur individuellen Alltagsbewältigung würden nach Meinung der Therapeutinnen die physische und psychische Situation ihrer Patientinnen immens verbessern. Hier geht es neben der Förderung von Lebensqualität jedoch auch um die Förderung lebenswichtiger basaler Funktionen. Wenn Therapie nicht rechtzeitig und gezielt erfolgt, kann dies schwerwiegende Folgen nach sich ziehen. Rehabilitation vor Pflege oder ambulant vor stationär werden als gesundheitspolitische Postulate wiederholt, doch sie stehen in einem Missverhältnis zur erlebten Situation der Heilmittelerbingenden.

  • Wie furchtbar ist es, mit einem Schlaganfall nicht die Hilfe zu bekommen, die ganz schnell benötigt wird. Für Schlaganfallpatienten zählt die erste Zeit, um noch etwas zu verbessern. Je länger man wartet, umso schlechter ist die Prognose. Ebenso alle Unfallpatienten. Frisch operierte Patienten werden steif, haben ohne Behandlung Verklebungen und kommen nicht zurück zur Arbeit, wenn sie nicht sofort behandelt werden. Bei Sehnenverletzungen muss sofort behandelt werden, sonst verlieren sie durch Verklebungen die Greiffunktion. Wie wollen [S]ie einen solchen Patienten nach Hause schicken? (Ergotherapeutin)

3. Paradoxe Entwicklungen

Die Bedarfe und die Nachfragen steigen, jedoch nicht die Anzahl verfügbarer Fachkräfte. Mit Blick auf sinkende Ausbildungszahlen ist dieses Phänomen noch nicht an seinem Peak angelangt.

Die Therapeutinnen berichten von einer hohen Dynamik: Chancen und die Notwendigkeit von hochschulischer Ausbildung zum Zwecke der Qualitätssicherung und Innovation bleiben in der Praxis ohne erkennbare Konsequenzen und Anerkennung.

Wenn Heilmittel als ärztlich angeordnete Maßnahme wegfallen, dann bedürfte es der Stimme der Ärztinnen, denen in ihrem Spektrum – die zum Teil leitliniendefinierten – Verordnungsmöglichkeiten fehlen. Hier zeigt sich paradoxerweise jedoch wenig öffentlich wahrnehmbare Solidarität der Medizinerinnen mit den Heilmittelerbringenden.

4. Steuerungsprobleme

Ein weiteres Problem, das nahezu in jedem Brief benannt wird, ist der Stress durch ein hohes Maß an rigide bürokratische Regeln und eine Problemverschiebung auf die „Schwächsten“. Druck und Verantwortung werden wie im Bild (Abb. 2) einer paradoxen Stapelung der Bremer Stadtmusikanten immer weiter auf das schwächste Glied in der Versorgungskette verlagert – hier: die Therapeutinnen und ihre Patientinnen.

Abb. 2 Druck und Verantwortung werden – einer paradoxen Stapelung der Bremer Stadtmusikanten gleich – immer weiter auf das schwächste Glied der Versorgungskette verlagert – hier: die Therapeutinnen und ihre Patientinnen. (Grafik: Klaus Kaulitzki)

Das Einfordern von Zuzahlungen geht zulasten der Therapeutinnen. Außenstände sind einzukalkulieren und selbst Wege der Gerichtsbarkeit quasi aussichtslos. Therapeutinnen „buttern“ zu, wenn es um den Rezeptwert in Gänze geht und die Zahlungsmoral oder Zahlungsmöglichkeiten der Patientinnen nicht gegeben sind.

Ein Ausbrechen aus diesem Hamsterrad führt, so wird berichtet, zu reinen Selbstzahlerpraxen und einer sektoralen Heilpraktikererlaubnis.

Die Briefe stammen vorwiegend von Therapeutinnen aus der ambulanten Versorgung. Wurde die Motivation zur Selbstständigkeit und ambulanten Arbeit oft mit einem höheren Freiheitsgrad und mehr Autonomie in der Therapie verbunden, ist die Ernüchterung durch die Begrenztheit im unternehmerischen Handeln spürbar.

Fachliche Fortbildungen, die unter hohem Aufwand geleistet wurden, rechnen sich nicht in diesem System der Heilmittelvergütung – im Gegenteil. Auch Verantwortung als Praxisinhaberin zu übernehmen führt zum Teil in moralisch problematische Situationen, da sie die betriebswirtschaftliche Rechnung nur schwer auf die Mitarbeitenden „abwälzen“ mögen.

Die Stärke der Zusammenarbeit in Praxen wird in ihrem vertrauten und überschaubaren Sozialsystem erlebt. In Konfliktfällen bringt genau diese Konstellation jedoch emotional stark belastende Herausforderungen mit sich, zum Beispiel, die Mitarbeiterinnen nicht angemessen honorieren zu können.

Die Berichte erzeugen das Bild eines Verharrens wie in einem Sandwich, in dem der Heilmittelauftrag zwar von den Therapeutinnen angenommen wird, die Therapie aber vor dem Hintergrund eines ärztlich delegierten Versorgungsauftrags erfolgt. Die Therapeutinnen erkennen Therapiebedarfe, aber auch Fehl- und Unterversorgung von Patientinnen vor dem Hintergrund ihres Wissens um den therapeutischen State of the Art, ihrer Berufserfahrung und Ausbildung. Sie agieren jedoch in tradierten Strukturen gesundheitlicher Versorgung mit zum Teil über hundertjähriger Tradition als ärztliche Heil- und Hilfsberufe.

Kosten der Heilmittelerbringung werden von Verantwortlichen in Verwaltung und Politik wie auch Forschung isoliert betrachtet und Mengenausweitungen beziehungsweise Rezeptanzahl nicht in Bezug zu gesellschaftlichen Veränderungen in der Versorgung gestellt. Oft zitierte Veränderungen durch den demografischen Wandel stehen jedoch ohne Bezug zum Mehrbedarf an Hausbesuchen oder Therapie aufgrund von Multimorbidität und Zunahme von chronischen Erkrankungen.

Den Argumenten der Mengenausweitung und Kosten stehen die Individuen quasi allein gegenüber. Zwar wird auf die Rolle als ärztlich delegierte Therapie verwiesen, eine Unterstützung seitens der Ärztinnen, welche die Maßnahmen verordnen, wird laut der Briefe aber nicht erlebt – ein weiteres Paradoxum. Die Therapeutinnen erleben sich wie in einer Klemme (Abb. 3).

5. Fehlende Stimme im System

Zahlreiche Briefautorinnen lassen erkennen, dass es ihnen an deutlichen Zeichen in der eigenen Berufspolitik fehlt und der Beitrag der Berufe sowohl gesellschaftlich als auch in der gesamten Krankenversorgung wenig Beachtung findet. Die fehlende politische Durchsetzungskraft und das eigene Engagement in der Berufspolitik werden ernüchternd reflektiert.

Zwar verspricht die Akademisierung ein Weg in Richtung von mehr Selbstbehauptung und -bewusstsein durch Evidenzbasierung zu sein, allerdings wird hochschulische Ausbildung allein nicht als „Allheilmittel“ gesehen. Es fehlt an passenden honorierten Stellen für Akademikerinnen, die auch zu mehr Kompetenzüberlassung durch neue Aufgaben und mehr Handlungsautonomie führen. So stehen Therapeutinnen gravierenden Problemen ohnmächtig gegenüber.

  • „In einem anderen Fall leitete ein Hausarzt bei einer massiven Dysphagie nicht die notwendigen weiteren Untersuchungen ein, bzw. verwies trotz dringender Hinweise meinerseits nicht an kompetentere Fachärzte bezügl. genauerer Schluckdiagnostik. Die Ehefrau hörte weiter nicht auf mich, sondern auf den Arzt. Ich musste zusehen, wie der Mann weiter ganz normal oral ernährt wurde (Warum? Er schluckt doch.“). Er verstarb schließlich an einer Aspirationspneumonie. [Er] hatte eben doch ständig Nahrung aspiriert.“ (Logopädin)
  • Einige Patienten berichteten, dass der Arzt nichts von Ergotherapie halte und auch nicht wisse, was so ein Therapeut bewirken wolle (Ergotherapeutin)

 

Die Briefe zeugen von einer hohen Erschöpfung und Resignation. Im Verständnis einer personenbezogenen Dienstleistung ist die zentrale Perspektive auf die konkrete Situation der Patientinnen gerichtet. Dies geschieht zum Teil mit einer hohen Identifikation der Therapeutinnen, vor allem, wenn die Patientinnen nicht behandelt werden können.

Fazit

Die Studie der Brandbriefe verweist auf das große Bedürfnis der Therapeutinnen nach deutlichen, erlebbaren Zeichen der Verbesserung ihrer Situation. Etliche bilanzieren beziehungsweise folgen bereits ihrer subjektiven Bilanz der zum Teil stark emotional als hilflos erlebten Situation. Berufsflucht wird angekündigt oder Strategien der Bewältigung im Sinne von „Rückzug“ oder „Durchhalten“ gehören zu den Varianten. Die Solidarisierung durch die Aktion „Therapeuten am Limit“ hat vielen Kraft gegeben.

Der Nutzen der Studie ist die Förderung eines Verständnisses der erlebten Situation der Therapeutinnen im Kontext der Versorgungsstrukturen und Steuerung von Versorgung. Hier gibt es Hinweise auf die prekäre Situation mit Folgen wie Fachkräftemangel und Berufsflucht. Die Therapeutinnen berichten nicht nur von gegenwärtigen Barrieren der Ausübung von Heilmittelerbringung, sie zeigen auch auf, was die Kosten sind (Krankheit, Ängste, Burnout et cetera) und welche Handlungen darauf folgen (Berufsflucht, Verkleinerung von Praxen, Studium in der Hoffnung der Erlangung neuer Handlungsfähigkeit et cetera).

Die Potenziale für die Sicherung der Gesundheitsversorgung durch Beteiligung dieser qualifizierten Berufsgruppen scheinen aktuell nicht wirklich greifen zu können. Dies trifft insbesondere auf die Gruppe jener zu, die sich durch Fort- und Weiterbildung oder ein Studium besonders engagieren, deren Kompetenz jedoch nicht in die Ausübung beziehungsweise Ausweitung von Kompetenzzuwachs mündet, insbesondere in Strukturen ambulanter Versorgung.

Nicht nur die Patientinnenversorgung gerät ins Blickfeld. Es geht auch um das Phänomen des „brain drain“, wenn engagierte Therapeutinnen zum Beispiel nach einem Studium oder Weiterbildungen ins Ausland gehen oder die Branche wechseln. Professionalisierung und hochschulische Karrierewege stehen jedoch im Zusammenhang mit der Sicherung der Berufe und ihrer Position im Versorgungssystem.

Folgt man den Forderungen aus den Brandbriefen, sind dringend deutliche politische Weichen zu stellen, welche die Arbeitsbedingungen der ambulanten Therapie verbessern.

Dies muss bald passieren und spürbar werden, damit nicht weitere Therapeutinnen das Berufsfeld verlassen, der berufliche Nachwuchs ausbleibt und die Akademisierung als „nice to have“ erlebt wird.

Am Ende der Fehlsteuerung im System stehen letztlich nicht die Therapeutinnen, sondern die Patientinnen, für die sich die Autorinnen der Brandbriefe verantwortlich fühlen.

Hinweise auf Fehl- oder Unterversorgung von Patientinnen drängen uns als Gesellschaft die Frage auf, wie wir uns zukünftig versorgt sehen wollen.

 

Heft 04-2019

Literatur

Literatur

1. Höppner H, Beck EM. 2019. Verärgerte Therapeuten. Eine qualitative Auswertung der Brandbriefe. Z. f. Physiotherapeuten 71, 2:12–5

2. Siegrist J. 1996. Soziale Krisen und Gesundheit. Göttingen: Hogrefe

3. Bundesagentur für Arbeit. 2018. Blickpunkt Arbeitsmarkt – Fachkräfteengpassanalyse. statistik.arbeitsagentur.de/ Engpassanalyse-2018-06.pdf;Zugriff am 20.2.2019

4. Mayring P. 2010. Qualitative Inhaltsanalyse: Grundlagen und Techniken. Weinheim: Beltz Verlag

5. Reinhard M. 2017. Ökonomische und berufliche Situation der ambulanten Physiotherapie und Ergotherapie in Deutschland. ;Zugriff am 20.11.2018

6. Rottenecker J. 2018. Beschäftigungs- und Bildungssituation in den Therapieberufen. ;Zugriff am 20.2.2019

7. Strauss A, Corbin J. 1996. Axiales Kodieren. In Grounded Theory: Grundlagen Qualitativer Sozialforschung. Weinheim: Beltz Verlag

Autor 1

Prof. Dr. Heidi Höppner

Prof. Dr.; Master of Public Health (M.P.H.); Professorin für Physiotherapie – Förderung der Gesundheit und Teilhabe – an der Alice Salomon Hochschule Berlin; Sozialwissenschaftlerin; Physiotherapeutin; Arbeitsschwerpunkte und Engagement: unter anderem für die Professionalisierung der Physiotherapie, zum Beispiel durch Theorieentwicklung, sowie Lehre und Lehrprojekte zu Therapeuten als Akteure im Gesundheitswesen.

hoeppner@ash-berlin.eu

Autor 2

Dr. Eva-Maria Beck

Dr.; Pflegemanagerin und Lehrerin für Pflege; Studium der Sozialwissenschaften mit Schwerpunkt Soziologie an der Universität Duisburg-Essen; Promotion am Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie im Rahmen der Heinz Nixdorf Recall Studie; seit 2011 Gastdozentin für Forschungsmethoden und Changemanagerin im Modellstudiengang Physio- / Ergotherapie an der Alice Salomon Hochschule in Berlin; seit 2014 Koordinatorin im HCP-Projekt.

eva-maria.beck@ash-berlin.eu

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