_Praxis

Warum tut die Schulter weh?

Fallbeispiel viszeraler Schmerz: Pathophysiologie und möglicher Befundalgorithmus

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Eine Patientin klagt über Schmerzen in der rechten Schulter. Die bisherige Therapie war jedoch erfolglos. Der neue Therapeut stellt die Hypothese auf, dass sie wahrscheinlich gar keine Schulterpathologie hat, sondern viszerale Beschwerden. Unser Autor informiert Sie über die aktuellen Erkenntnisse zu viszerokutanen Dysfunktionen und stellt am Fallbeispiel einen Befundalgorithmus zur Erkennung und Interpretation der viszerokutanen Reflexe vor.

Viszerokutane Dysfunktion

Prof. Wilfrid Jänig von der Universität Kiel beschäftigt sich seit mehreren Jahren mit der Neurobiologie viszeraler Schmerzen. Er schreibt die schmerzhaften und nicht schmerzhaften Empfindungen der viszeralen Organe – wie der Haut – und anderen somatischen Organe der Interozeption zu.

Die Interozeption unterteilt man in unsere physiotherapeutisch gut bekannte Propriozeption und die Viszerozeption der inneren Organe, geleitet wohl vor allem über das vegetative Nervensystem (1). Auch in den viszeralen Organen werden die mechanischen, thermischen, metabolischen und entzündlichen Zustände der Körpergewebe registriert und dem zentralen Nervensystem (ZNS) zugeleitet.


Viszerozeption

Die zentrale Interpretation der Viszerozeption ist momentan noch schwer zu durchschauen. Der Neuroanatom Dr. Arthur Craig vom Barrow Neurological Institute in Phoenix, USA, versucht seit geraumer Zeit, die kortikalen Verbindungen und die Interpretation von vegetativen Signalen in unserem Gehirn zu entschlüsseln. Seine Forschungsergebnisse lassen erste Rückschlüsse zu: Zunächst gilt festzuhalten, dass sowohl die Propriozeption als auch die Viszerozeption hauptsächlich über Kommunikationsbahnsysteme verbunden sind und zum Teil die gleichen Bahnsysteme nutzen.

Projektion afferenter Bahnen

Das afferente Nervensystem kommuniziert zudem mit konstant arbeitenden vegetativen, afferenten Bahnen, die der Homöostase der inneren Organe dienen. Die peripheren Informationen, wie etwa die Stoffwechselaktivität der Leber, werden in der Inselrinde und dem anterioren cingulären Kortex verarbeitet (2).

Die Inselrinde wird häufig auch als multisensorischer Kortex bezeichnet, hierhin projizieren die viszerozeptiven Bahnen hauptsächlich. Über die Inselrinde erfolgt die Interpretation von beispielsweise Hunger oder dem Füllungszustand der Harnblase; aber auch das Schmerzempfinden sowie das Empathievermögen werden dort mit initiiert. Dem anterioren cingulären Kortex unterliegt zum einen ein Großteil der autonomen Steuerung der inneren Organe, zum anderen werden rationale Entscheidungsprozesse und Emotionen hier entscheidend geprägt (3–8).

Dr. Craig geht nun noch einen Schritt weiter: Er stellt sich die Frage, warum wir die Propriozeption – zum Beispiel das Berührungsempfinden der Haut – relativ klar zuordnen und interpretieren können, jedoch Schwierigkeiten haben, die Viszerozeption der inneren Organe objektiv wahrzunehmen. Die Erklärung sieht er in der ständig gegensätzlichen Arbeit des parasympathischen und sympathischen Nervensystems sowie in deren Verknüpfung mit der Inselrinde und dem anterioren cingulären Kortex.

Kortikale Neuronenverbände

Durch die ständige Gegenregulation des autonomen Nervensystems und der gleichzeitigen Verknüpfung der Information in Zentren der Emotion wie auch der Schmerzinterpretation entsteht ein System aus kortikalen Neuronenverbänden, die in erster Linie den Körper selbst, das „materielle Ich der Organe“, unterhalb der Bewusstseinsschwelle autonom am Leben halten. So nehmen wir unseren Herzschlag physiologischerweise nicht wahr.

Aufgrund der Verschaltung der Bahnsysteme in die Zentren der Emotionen und Schmerzwahrnehmung sowie propriozeptiver Funktionen erklärt man sich nun zwei Möglichkeiten der Entstehung einer Pathologie: Zum einen kann es bei Dysfunktionen der inneren Organe zu sogenannten viszerokutanen Reflexen mit emotionaler Komponente kommen – so äußert sich zum Beispiel eine Ischämie des Herzmuskels mit einem Ringgefühl um die Brust und Todesangst. Zum anderen kann eine zentrale Dysfunktion zu einem „funktionellen somatoformen Syndrom“ führen, wie etwa dem Reizdarmsyndrom, ohne eine fassbare periphere Pathologie (9–12).


Viszerokutane Reflexe

Arm- und Nackenschmerz

Die viszerokutanen Reflexe werden in verschiedenen Bereichen der Pathophysiologie diskutiert. Das akute Koronarsyndrom ist mit dem typischen ausstrahlenden Schmerz in den linken Arm und zwischen die Skapulae bereits seit Langem ein wegweisender Befund in der Anamnese (13). Aktuellen Ergebnissen zufolge sollte man jedoch auch bei atypischem Gesichts- und Nacken- / Kopfschmerz differenzialdiagnostisch an eine Ischämie des Herzens denken. Eine Studie erfasste bei Patienten mit Koronarsyndrom die Schmerzen im Vorfeld der akuten Ischämie: Knapp 20 Prozent gaben einen kraniofazialen Schmerz vor allem im Nacken an (14).

Migräne

Eine weitere Pathologie mit somatischer Schmerzangabe ist die Migräne. Auch hier diskutiert man eine lokale Dysfunktion der extra- oder intrakraniellen Strukturen, die zu einer Ausschüttung von proinflammatorischen Mediatoren führt, die dann wahrscheinlich den somatisch empfundenen Kopfschmerz auslöst (15–18).

Die Afferenz von Haut, tiefen somatischen Strukturen – wie Muskulatur – und Organen erfolgt über das Hinterhorn des Rückenmarks. Wie Abbildung 1 zeigt, kommt es zur Konvergenz der verschiedenen Informationen auf Rückenmarksebene. Dabei ist zu beachten, dass die Information der Organe auf mehreren Segmenten ins Rückenmark verschaltet wird (Tab. 1).

Grundler Tab 1


Was haben Schulterbeschwerden mit einer Leberdysfunktion zu tun?

Liegt eine Dysfunktion der Leber vor, beispielsweise eine Verfettung der Leber oder eine Stoffwechselstörung , so wird der Funktionsstatus der Leber über die Segmente C3 / C4 sowie die thorakalen Segmente Th5 bis Th9 / 10 ins Rückenmark verschaltet. Darüber hinaus kann eine Hepatomegalie durch mechanische Kompression des Zwerchfelles den N. phrenicus irritieren, der ebenfalls Fasern der Segmente C3 bis C5 enthält.

Die Information der gestörten Funktion der Leber wird unter der Bewusstseinsschwelle in der Inselrinde und dem anterioren cingulären Kortex verarbeitet und mittels des autonomen Nervensystems bestmöglich die Funktion erhalten. Des Weiteren wird die Information der eingeschränkten Leberfunktion auch über die segmentalen Verschaltungen auf somatische Neurone und Nervenbahnen projiziert. So können die viszeralen Schmerzen durch eine Ischämie der Leberzellen im viszerokutanen Reflex auf tiefe somatische Gewebe wie die Muskulatur oder die Haut projiziert werden (Abb. 2) (19, 20).

Die Information wird in den somatischen Segmenten C3 bis C5 sowie Th5 bis Th9 / 10 verschaltet und zentral somatisch interpretiert und wahrgenommen – das heißt, die gestörte Leberfunktion äußert sich mit somatischen Schmerzen vor allem der rechten Schulter sowie im thorakalen Bereich zwischen den Skapulae (21). Dazu kommen noch unspezifische Beschwerden des gastrointestinalen Traktes, die vermutlich über den N. vagus geleitet werden, da 80 bis 85 Prozent seiner Fasern afferent sind.


Viszerokutanen Reflex bei Schulterschmerzen erkennen

Die Schwierigkeit liegt nun darin, einen solchen viszerokutanen Reflex zu erkennen, da die rechte Schulter an sich ohne pathologischen Befund erscheinen wird. Daher sollen im Folgenden die allgemeinen Charakteristika der viszerokutanen Reflexe sowie ein möglicher Befundalgorithmus am Beispiel eines asymptomatischen Schulterschmerzes vorgestellt werden.

Allgemein betrachtet ähnelt der viszeral übertragene Schmerz sehr einem typischen somatischen Schmerz: Er besteht ebenfalls aus Spontanschmerzen, mechanischer Hyperalgesie und / oder mechanischer Allodynie. Dabei tritt der übertragene Spontanschmerz ohne Hyperalgesie zuerst auf, während sich die Hyperalgesie beziehungsweise Allodynie erst später entwickelt.

Bei Heilung der viszeralen schmerzhaften Prozesse nimmt zuerst der übertragene Hautschmerz ab, während der tiefe somatische Schmerz länger anhalten kann (22–24). Daher könnte ein Algorithmus ähnlich einer somatischen Pathologie, bestehend aus zielführender Anamnese und klinischer Untersuchung, den Verdacht eines viszerokutanen Reflexes der Leber aufdecken.

Stefan Grundler beantwortet im pt-Interview, warum die viszerokutanen Reflexbögen so wichtig sind:

 


Befundalgorithmus: Fallbeispiel rechtsseitiger Schulterschmerz

Anamnese

Die Patientin gibt ihre typischen Beschwerden im Bereich der Dermatome C4 bis C5 sowie Th5 bis Th9 an. Es liegt kein aktuelles Trauma vor. Die mechanische Provokation der Beschwerden ist negativ, es handelt sich also um einen atypischen Schulter- und Rückenschmerz. Bei vorhandenen Kenntnissen über die neuroanatomische Verschaltung könnte man bereits an die Leber und Gallenblase denken und ein anamnestisches Screening durchführen:

  • Besteht ein typischer Schmerz an der rechten Schulter, zwischen den Skapulae, eventuell im rechten Oberbauch?
  • Gibt es vorbestehende Leber- und Gallenerkrankungen (zum Beispiel Zirrhose, Hepatitis)?
  • Werden hepatoxische Medikamente eingenommen (zum Beispiel Paracetamol, Antikoakulantien, Antibiotika, Cholesterinsenker, Antidepressiva)?
  • Wie hoch ist der Alkoholkonsum?
  • Bestehen Muskelschmerzen, Muskelkrämpfe oder Muskelschwäche als Zeichen einer Rhabdomyolyse bei Leberschädigung?
  • Gibt es Veränderungen der Urin- oder Stuhlfarbe?
  • Bestehen sonstige gastrointestinale Symptome wie Übelkeit, Magenverstimmung, Intoleranz bezüglich fetthaltiger Nahrung, Flatulenz?
  • Bestehen unklare Fieberschübe, Juckreiz, Blutungsneigung als Zeichen einer Lebersynthesestörung?
  • Treten neurologische Symptome auf, wie Verwirrtheit, Schlafstörungen, überschießende Reflexe, als Zeichen einer Ammoniak-Akkumulation durch eine verminderte Lebersyntheseleistung?

 

Inspektion und Palpation

Inspektion und Palpation nehmen den größten Stellenwert im Algorithmus ein, da vor allem die vegetativen Funktionen / Dysfunktionen sowie Lebersynthesestörungen dadurch gut erfasst werden können (Tab. 2). Die Erhöhung des Muskeltonus wird vermutlich durch gesteigerte Aktivität in den Motoneuronen erzeugt. Die Mechanismen, durch die diese Veränderungen entstehen, sind unklar. Die Veränderungen, die in den oberflächlichen und tiefen somatischen Geweben beobachtet werden, sind interindividuell sehr variabel, sollen aber intraindividuell relativ invariant und reproduzierbar sein. Zur Bestimmung des Tonus kommen verschiedene Palpationstechniken zum Einsatz (Abb. 3)

Abb. 3 Gewebepalpation

Funktionsuntersuchung

Nach Inspektion und Palpation erfolgt die „objektivierbare“ Funktionsuntersuchung (20, 21). Hierzu liegen aktuell noch keine standardisierten Studienergebnisse vor. Daher werden vier mögliche objektivierbare Tests vorgestellt, um den viszerokutanen Reflex zu erhärten, und die weitere logische klinische Funktionsuntersuchung – in diesem Falle der Leber und Gallenblase – erläutert.

Sensibilität

Liegt ein viszerokutaner Reflex vor, so kann sich dies in einer veränderten Sensibilität der thorakalen Dermatome zueinander und im Seitenvergleich äußern, aufgrund der Leitung der Information der Dysfunktion des Organes. Leider sind aktuell noch keine direkten Rückschlüsse über Höhe oder Seitenvergleich möglich, es gilt lediglich eine Veränderung der Dermatome festzustellen. Die veränderte Sensibilität lässt sich im Bereich der Wirbelsäule mit einem Pinsel oder Neurorad gut erfassen (Abb. 4).

Abb. 4 Sensibilitätsprüfung

EMG-Ruhetonus

Die derzeit am besten objektivierbare Möglichkeit der Tonusbestimmung ist die Ableitung von EMG-Signalen. Wie oben bereits beschrieben nimmt der Tonus zu; mithilfe von EMG-Ableitungen, zum Beispiel der interskapularen Muskulatur, kann dies objektiv erfasst und auch standardisiert reproduziert werden. Typischerweise erwartet man einen erhöhten Tonus der Muskulatur der betroffenen Rückenmarkssegmente Th5 bis Th9 (10). Dies erfolgt wieder im Seitenvergleich und in Relation zu anderen Muskelgruppen (Abb. 5).

Abb. 5a, b Ableitung von EMG-Signalen

 

Auskultation der vier Quadranten und Auskratzen der Lebergrenzen

Aufgrund von Anamnese, Inspektion, Palpation und den objektivierbaren physiotherapeutischen Tests sollte nun die Überprüfung der Organe an sich erfolgen. Die Auskultation mit Auskratzen der Lebergrenzen können Physiotherapeuten durchaus ausführen. Mithilfe des Stethoskops wird die Aktivität des Darmes in den vier abdominellen Quadranten überprüft: Die Darmgeräusche sollten physiologischerweise über allen Quadranten gut hörbar sein. Liegt jedoch eine vergrößerte Leber vor, so verdrängt diese den Darm im rechten oberen Quadranten und schwächt hier eventuell das auskultierbare Geräusch des Darmes ab (Abb. 6).

Mit dem Fingernagel können die Lebergrenzen ausgekratzt werden. Dazu wird das Stethoskop unterhalb des Processus xiphoideus angelegt und zunächst im rechten unteren Quadranten parallel zum erwarteten Leberrand ausgekratzt. Da sich unterhalb der Leber der luftgefüllte Darm befindet, wird der Schall schlechter zum Stethoskop geleitet. Nun wird schrittweise nach kranial vorgegangen.

Beim Übergang auf das dichte Lebergewebe kommt es zu einem deutlichen Anstieg des Kratzgeräusches, da das dichte Lebergewebe den Schall besser leitet – so kann man die untere Lebergrenze bestimmen. Kratzt man nun nach kranial auf den Thorax weiter, kommt es beim Übergang zur luftgefüllten Lunge wieder zu einem Abfallen des auskultatorischen Kratzgeräusches – damit lässt sich die kraniale Lebergrenze bestimmen. Der kraniokaudale Durchmesser des rechten Leberlappens beträgt in der medioklavikulären Linie physiologischerweise circa zehn Zentimeter (Abb. 6).

 

Abb. 6a, b Auskultation und Auskratzen der Leber

 

Palpation mit Murphy-Zeichen

Die Leber ist hinter dem Rippenbogen geschützt; nur bei tiefer Inspiration ist der untere Leberrand der Palpation zugänglich. Geachtet wird auf die Oberflächenbeschaffenheit und Konsistenz: Ein gesunder Leberrand erscheint glatt und weich-elastisch. Das Murphy-Zeichen wird in der medioklavikulären Linie geprüft und lässt Rückschlüsse über die Gallenblase zu.

Zunächst wird ein manueller Druck in die Tiefe der vermuteten Gallenblase gegeben. Dann wird die Patientin zu einer tiefen Inspiration aufgefordert. Liegt nun beispielsweise eine Cholezystitis oder Cholelithiasis vor, so kommt es bei einem positiven Murphy-Zeichen zur Auslösung der typischen Schmerzen und einem reflektorischen, schmerzbedingten Stopp der Inspiration (Abb. 7).

Abb. 7 Palpation mit Murphy-Zeichen

Weiterführende schulmedizinische Untersuchung

Bei Erhärtung des Verdachts auf einen viszerokutanen Reflexbogen der Leber sollten wir als Physiotherapeuten die weitere schulmedizinische Abklärung in die Wege leiten, da eventuell eine Kontraindikation / Red Flag vorliegt oder die Behandlung der schmerzhaften Schulter schlichtweg nicht von uns durchgeführt werden kann (25, 26)

Die schulmedizinische Untersuchung umfasst Ultraschall und die Bestimmung der typischen Leberenzyme wie Alanin-Aminotransferase (ALT), Aspartat-Aminotransferase (AST) sowie der Cholestaseparameter Gamma-GT und alkalische Phosphatase (AP).

 

Stefan Grundler demonstriert die Untersuchungsmethoden im pt- Fachvideo:

 


Wie gut ist der Algorithmus?

Diese Frage lässt sich derzeit noch nicht beantworten. Es fehlt sowohl am grundsätzlichen Verständnis der viszerokutanen Reflexe als auch an genügend Studien zur Bestimmung der Gütekriterien des beschriebenen Algorithmus.

Ein weiteres Problem scheint auch die Spezialisierung in der Medizin zu sein. Es gibt leider zu wenige Mediziner, Osteopathen und Physiotherapeuten, die über ihren diagnostischen und therapeutischen Tellerrand hinausblicken oder sich die Zeit für eine ausführliche Untersuchung nehmen können. Aktuell arbeiten und forschen daher nicht genug Ärzte und Therapeuten in dieser Schnittstelle von ärztlicher und therapeutischer Diagnostik und Therapie. Dies ist prinzipiell sehr bedauerlich, da ältere Zahlen besagen, dass durch den dargestellten Algorithmus die Erkrankung eines viszeralen Organes mit bis zu 70-prozentiger Wahrscheinlichkeit vorhergesagt werden kann, vor allem durch die Veränderung der Gewebskonsistenz in den Dermatomen (27–31). Genau auf diese Untersuchung von Gewebszuständen sind wir als Physiotherapeuten spezialisiert.


Fazit

Viszerokutane Reflexe sind im Vergleich zum somatischen, fortgeleiteten Schmerz kaum erforscht, spielen jedoch eine nicht unerhebliche Rolle. So stellt sich vor allem die Bevölkerungsgruppe der über 60-Jährigen überdurchschnittlich häufig beim Orthopäden vor, ist aber gleichzeitig die Altersgruppe mit dem höchsten Risiko einer viszeralen Neuerkrankung (32).

Die Schnittstelle in der Erkennung eines viszerokutanen Reflexes liegt in den Händen der Mediziner wie auch der Physiotherapeuten und Osteopathen. Gerade im Hinblick auf den direkten Kontakt für Physiotherapeuten erscheinen ein ausreichendes pathophysiologisches Wissen und medizinische Differenzialdiagnostik unumgänglich, um diese Zusammenhänge erfassen zu können und die notwendigen Befund- und Therapieschritte einzuleiten.

Umgekehrt zeigen bis zu 30 Prozent der Herzkatheter-Untersuchungen bei Patienten mit typischem kardialen viszerokutanen Reflex (Schmerzausstrahlung in Brust, Kiefer und linken Arm) einen völlig unauffälligen Befund (13, 33, 34). Hier soll nochmals auf die enge Verknüpfung der Verschaltung der viszeralen Informationen mit Zentren der Emotionssteuerung hingewiesen werden, welche die Interpretation der Reflexe so schwierig anmuten lässt.

 

 

 

Heftnummer: 8-2017


Literatur

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Autor

Stefan Grundler

seit 2008 PT; 2009 bis 2014 berufsbegleitendes Studium M.Sc. Osteopathie, seit 2011 Studium Humanmedizin an der Universität Ulm; tätig in einer Praxisgemeinschaft in Ludwigsburg; Dozent in der MT und KGG, Lehrgangsleitung Osteopathie-Ausbildung für die FOMT.

stefan.grundler@fomt.info