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Ursachen von Tinnitus

Wann ist Physiotherapie angezeigt?

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Kennen Sie diese Situation? Ein Patient kommt mit einem Rezept zur Manuellen Therapie bei HWS-Syndrom zu Ihnen in die Physiotherapiepraxis. In der Anamnese berichtet er auch über seinen störenden Tinnitus. Sie sind sich nicht sicher, ob der Tinnitus im Zusammenhang mit den HWS-Beschwerden steht; vielleicht hat der Patient eine zusätzliche Störung im Innenohr. Im Beitrag erfahren Sie mehr über die häufigsten Ursachen und Therapiestrategien.

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Die letzte epidemiologische Studie in Deutschland, die fast zwei Jahrzehnte zurückliegt, gab an, dass rund ein Viertel der 3.000 Befragten in der Vergangenheit schon einmal unter Tinnitus litt (1). Aktuellere Zahlen aus Großbritannien zeigen, dass zehn bis 15 Prozent der Menschen unter Tinnitus leiden (2) und in den USA ist die Kenntnis weit verbreitet, dass zehn Prozent der erwachsenen Bevölkerung mindestens fünf Minuten Tinnitus in einem Zeitraum von zwölf Monaten haben (3).

Trotz der hohen Prävalenz suchen lediglich 20 Prozent der Betroffenen medizinische Hilfe (2). Eine wichtige Statistik: Acht bis 20 Prozent der über 60-Jährigen leiden unter einem mäßigen bis schweren chronischen Tinnitus (3).

Bevor wir uns den Ursachen widmen, soll noch der Zusammenhang zwischen Schwerhörigkeit und Tinnitus erläutert werden. Eine französische Forschungsgruppe hat gleich zweimal bewiesen, dass fast alle Patienten mit Tinnitus auch unter einer Form von Schwerhörigkeit leiden (4, 5). Hingegen entwickelt sich nur bei einem Drittel der Schwerhörigen ein Tinnitus.

Grafik: ann131313 / shutterstock.com

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Wie entsteht Tinnitus?

Tinnitus kann sehr viele Ursache haben – wenn wir als Physiotherapeuten den Patienten helfen wollen, müssen wir den genauen Grund der Beschwerden kennen. Dies ist sehr wichtig, damit wir Menschen mit Tinnitus keine falschen Versprechungen machen beziehungsweise sagen können, dass Physiotherapie bei bestimmten Ursachen nicht helfen wird. Denn letztendlich ist es entscheidend, dass Menschen in Gesundheitsberufen gegenüber den Patienten ehrlich sind und diese gegebenenfalls vor Quacksalberei schützen.

Es gibt wenige Kliniken, die ihre Diagnosen ausgewertet haben. Eine umfangreiche Studienrecherche führte nur zu einer Publikation, in der die Diagnosen prozentual angegeben wurden – damit ist lediglich die Ansicht einer Expertengruppe verfügbar, und diese kann sich je nach Erfahrung, Expertise oder Region unterscheiden. Die Werte der vorliegenden Studie stammen von einer Forschungsgruppe aus Portland (USA). Henry et al. (6) werteten die Diagnosen von 2.369 Patienten aus und kamen zu folgendem Ergebnis:

  • 22 Prozent lärminduzierter Tinnitus (zum Beispiel laute Arbeitsumgebung, Explosions- oder Knalltrauma)
  • 17 Prozent Kopf- und Nackenverletzungen (Kopfverletzungen, Schleudertrauma, Gehirnerschütterung, Frakturen der Schädelknochen)
  • 13 Prozent andere medizinische Ursachen (andere Erkrankungen, Arzneimittel / Medikamente, Stress, chirurgischer Eingriff, CMD-Syndrom, Barotrauma).
  • zehn Prozent Erkrankungen im Kopf- und Halsbereich (Entzündungen / Infekte des Ohres, Erkältung / Sinusinfektion, andere Ohrerkrankungen, akuter Hörsturz, Allergien / Heuschnupfen)
  • Bei den übrigen Patienten konnte kein spezifisches Ereignis festgestellt werden.

 

Im Folgenden werden die einzelnen möglichen Ursachen nach anatomischer Struktur näher erläutert: Angefangen vom Innenohr bis zum Gehirn und der HWS kann eine Störung Tinnitus auslösen.


Häufige Ursachen

Störung im Innenohr

Am häufigsten wird der Tinnitus durch eine Läsion des Innenohrs, insbesondere der Hörschnecke, verursacht. Eine Innenohrerkrankung, die Tinnitus auslöst, ist Morbus Menière: Dabei kommt es zu einem Hydrops der Innenohrflüssigkeit, der Endolymphe (7). Neben der Hörminderung und dem Ohrdruckgefühl sind vor allem die spontanen, Minuten bis Stunden andauernden Drehschwindelattacken typisch für Morbus Menière (7).

Patienten beschreiben den Tinnitus als ein tiefes Dröhnen oder Brummen (4). Des Weiteren kommt es bei einer Presbyakusis (Altersschwerhörigkeit), bei lärminduziertem Tinnitus und durch die Einnahme von ototoxischen Medikamenten zu pathologischen Veränderungen im Innenohr. Bei lärminduziertem Tinnitus und Presbyakusis beschreiben die Patienten den Tinnitus als ein stabiles, hohes Pfeifen (4).

Ototoxische Medikamente haben die Eigenschaft, Zellen im Innenohr zu beschädigen. Mehr als 200 Medikamente gehören zu dieser Gruppe, zum Beispiel Aminoglykosid-Antibiotika, einige Chemotherapeutika oder Diuretika. Daneben gibt es noch weitere Ursachen für Tinnitus, die selten vorkommen und daher nicht näher besprochen werden.

Läsion des N. vestibulocochlearis

Die nächste Struktur der Hörbahn ist der Nerv vom Innenohr zum Gehirn, der N. vestibulocochlearis (VIII. Hirnnerv). Jegliche Läsion dieses Nervs kann Tinnitus verursachen. Auslöser können etwa ein mikrovaskuläres Kompressionssyndrom, eine virale Infektion oder ein Tumor des VIII. Hirnnervs sein. Dies erklärt, warum Patienten mit einer Labyrinthitis oder einem Akustikusneurinom ebenfalls Tinnitus haben.

Veränderte zentrale Verarbeitung

Die letzte Struktur der Hörbahn ist das Gehirn. Hier kann Tinnitus zum einen bei einer Gehirnerschütterung oder einer vestibulären Migräne vorkommen. Zum anderen ist die Theorie weit verbreitet, dass der persistierende Tinnitus, welcher auch durch eine Innenohrproblematik ausgelöst werden kann, mit Veränderungen der zentralen auditiven Verarbeitung verbunden ist (6). Demnach handelt es sich bei Tinnitus um ein Wahrnehmungsproblem beziehungsweise um Phantomgeräusche, die – ähnlich dem Phantomschmerz nach sensorischer Differenzierung – die Folge plastischer Prozesse zentraler Hörbahnbereiche sind (8).

Die Entstehung von Tinnitus wird auch mit emotionalen Faktoren und Stress assoziiert (8). Somatoforme Aspekte können ebenfalls nicht ausgeschlossen werden. Da Tinnitus ein subjektives Empfinden darstellt, ist auch eine Simulation von Symptomen möglich. Dies kann der Fall sein, wenn sich jemand Vorteile erhofft, wie etwa eine Arbeitsunfähigkeit (9).

Vaskuläre Ursachen: pulssynchroner Tinnitus

Eine weitere Variante ist der sogenannte objektive Tinnitus: Hier kann der Untersuchende den Tinnitus hören. Eine typische Form ist der pulssynchrone Tinnitus, der häufig durch eine vaskuläre Ursache ausgelöst wird, zum Beispiel durch gefäßreiche Schläfenbeintumore, venöse Normvarianten / Anomalien, Gefäßstenosen, durale arteriovenöse Fisteln, eine entzündliche Hyperämie oder eine intrakranielle Hypertension (10).

Eine otoakustische Emission (8) oder ein Myoklonus des Mittelohres (11) kann ebenfalls einen objektiven Tinnitus verursachen.

Zuletzt ist noch erwähnenswert, dass bei Patienten mit Tinnitus häufig ein Vitamin-B12-Mangel vorkommt (12): Dieser kann durch eine vegetarische / vegane Ernährung oder durch eine Magen-Darm-Erkrankung entstehen.

HWS- und CMD-Syndrom

Einige Ursachen von Tinnitus sind auch für Physiotherapeuten relevant. So kann Tinnitus etwa als Folge einer Nackenverletzung (zum Beispiel Schleudertrauma) oder durch ein CMD-Syndrom entstehen. Sowohl bei zervikogenem als auch bei CMD-induziertem Tinnitus wird der Entstehungsmechanismus folgendermaßen erklärt: Der afferente, somatosensorische Input des N. trigeminus und der C2-Fasern beeinflusst über die Interaktion auf Niveau des Hirnstammes (Nucleus cochlearis dorsalis) die Aktivität der zentralen Hörbahn (13, 14).

Für das Kiefergelenk ist dieser Zusammenhang leicht nachvollziehbar, denn der N. trigeminus (V. Hirnnerv) hat drei Äste, wovon ein Ast der N. mandibularis ist. Dieser hat wiederum mehrere motorische Äste, darunter der N. tensoris tympani – und genau dieser Nerv innerviert den M. tensor tympani, der sich durch das Mittelohr zieht und bei extrem lautem Schall durch Kontraktion die Schallübertragung in das Innenohr verringert. Kurz: Die Muskeln, die den Mund öffnen, und der Muskel im Mittelohr werden vom gleichen Nerv innerviert.


Therapie

Kann Tinnitus physiotherapeutisch behandelt werden?

Um diese Frage zu beantworten, muss auf die Ursache des Tinnitus verwiesen werden. Im Bereich des Innenohrs, das heißt bei Morbus Menière, Presbyakusis, lärminduziertem Tinnitus sowie medikamentös-toxischer Ursache, wird die Physiotherapie den Tinnitus nicht vermindern können. Bei Morbus Menière liegt eine Störung der Innenohrflüssigkeit vor, die durch physiotherapeutische Interventionen nicht beeinflusst werden kann. Bei den anderen drei erwähnten Ursachen kommt es zu Beschädigungen der Sinneshaarzellen im Innenohr. Auch hier wird physiotherapeutische Intervention keinen Einfluss auf diese strukturelle Veränderung haben können.

Ähnliches gilt für den N. vestibulocochlearis. Wie beschrieben kann ein mikrovaskuläres Kompressionssyndrom, eine virale Infektion oder ein Tumor den Nerv beschädigen – auch in diesen Fällen wird die Physiotherapie den Tinnitus nicht therapieren können.

Der Autor dieses Beitrags behandelt sehr viele Patienten mit Morbus Menière oder Akustikusneurinom aufgrund von Schwindel und Gleichgewichtsstörungen. Immer wieder lässt sich dabei feststellen, dass die Patienten sämtliche Methoden ausprobieren, viel Geld ausgeben, aber doch immer wieder enttäuscht werden: Denn viele dieser Interventionen können beschädigte Strukturen im Innenohr oder am Nerv nicht beeinflussen.

Bei den anderen beschriebenen Auslösern, also veränderter zentraler Verarbeitung im Gehirn sowie emotionalen, stressbedingten oder somatoformen Ursachen, ist die Effektivität von Physiotherapie ebenfalls umstritten. In den Richtlinien, die als Quelle für diesen Beitrag genutzt wurden, wird bei solchen Ursachen Physiotherapie nicht als mögliche Intervention genannt. Empfohlen werden stattdessen Maßnahmen wie psychoedukative Erläuterung (Counseling), kognitive Verhaltenstherapie, Tinnitus-Retraining-Therapie, Tinnitus-Masker / -Noiser, Hörgeräte, Cochlea-Implantate, Pharmakotherapie oder neuromodulatorische Ansätze (8).

Physiotherapie ist indiziert

Wird der Tinnitus durch ein HWS- oder CMD-Syndrom verursacht, bildet Physiotherapie einen Grundstein der jeweiligen Therapie und kann bezüglich einer Reduzierung der Intensität, der Intervalle oder gar Beseitigung sehr erfolgreich sein (15, 16).


Fazit

Wenn der Patient nicht unter einem zervikogenen oder CMD-induzierten Tinnitus leidet, ist es unwahrscheinlich, dass physiotherapeutische Interventionen helfen. Anders formuliert: Die häufigsten Ursachen von Tinnitus sind eher nicht durch Physiotherapie beeinflussbar. Deshalb müssen sich Zweifel einstellen, wenn immer mehr Akteure im Gesundheitswesen mit einer erfolgreichen Tinnitustherapie – sei es als Behandlung oder Fortbildung – werben.

Auch stellt sich die Frage, wann wir als Physiotherapeuten ehrlich sagen können, dass wir nicht helfen können. Denn Tatsache ist: Obwohl bis dato mehr als 3.000 Studien über die Behandlung von Tinnitus veröffentlicht wurden, gibt es nach wie vor keine evidenzbasierte effektive Therapie (9).

 

Heftnummer: 4-2017


Literatur

1) Siedentop H, Kirchhoff D, Rychlik R. 1999. Tinnitus in der Bundesrepublik Deutschland. Abschlussbericht Mai 1999, Institut für Empirische Gesundheitsökonomie Burscheid

2) Adjamian P, Sereda M, Hall DA. 2009. The mechanisms of tinnitus: perspectives from human functional neuroimaging. Hear. Res. 253:15–31

3) Hoffman HJ. 2014. The Epidemiology of Tinnitus. New York: Hearing Health Foundation

4) Nicolas-Puel C, Faulconbridge RL, Guitton M, Puel JL, Mondain M, et al. 2002. Characteristics of tinnitus and etiology of associated hearing loss: a study of 123 patients. Int. Tinnitus J. 8:37–44

5) Nicolas-Puel C, Akbaraly T, Lloyd R, Berr C, Uziel A, et al. 2006. Characteristics of tinnitus in a population of 555 patients: specificities of tinnitus induced by noise trauma. Int. Tinnitus J. 12:64–70

6) Henry JA, Dennis KC, Schechter MA. 2005. General review of tinnitus: prevalence, mechanisms, effects, and management. J. Speech Lang. Hear. Res. 48:1204–35

7) Strupp M, Dieterich M, Brandt T. 2013. Periphere und zentrale vestibuläre Schwindelformen. Dt. Ärztebl. Int. 110:505–16

8) Langguth B, Kreuzer PM, Kleinjung T, De Ridder D. 2013. Tinnitus: causes and clinical management. Lancet Neurol. 12:920–30

9) Hain TC. 2016. Tinnitus. dizziness-and-balance.com/disorders/hearing/tinnitus.htm; Zugriff am 31.1.2017

10) Hofmann E, Behr R, Neumann-Haefelin T, Schwager K. 2013. Pulsatile tinnitus: imaging and differential diagnosis. Dt. Ärztebl. Int. 110:451–8

11) Golz A, Fradis M, Martzu D, Netzer A, Joachims HZ. 2003. Stapedius muscle myoclonus. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 112:522–4

12) Berkiten G, Yildirim G, Topaloglu I, Ugras H. 2013. Vitamin B12 levels in patients with tinnitus and effectiveness of vitamin B12 treatment on hearing threshold and tinnitus. B-ENT 9:111–6

13) Shore S, Zhou J, Koehler S. 2007. Neural mechanisms underlying somatic tinnitus. Prog. Brain Res. 166:107–23

14) Roberts LE, Eggermont JJ, Caspary DM, Shore SE, Melcher JR, et al. 2010. Ringing ears: the neuroscience of tinnitus. J. Neurosci. 30:14972

15) Tullberg M, Ernberg M. 2006. Long-term effect on tinnitus by treatment of temporomandibular disorders: a two-year follow-up by questionnaire. Acta Odontol. Scand. 64:89–96

16) Michiels S, Van de Heyning P, Truijen S, Hallemans A, De Hertogh W. 2016. Does multi-modal cervical physical therapy improve tinnitus in patients with cervicogenic somatic tinnitus? Man. Ther. 26:125–31

Autor

Firat Kesgin

​​Physiotherapeut; 2013 B. Sc. Physiotherapie an der HAN University, Nijmegen (NL); 2012 Weiterbildung am Schwindelzentrum PBRC, Seattle (USA); 2013–2015 PT auf neurologischen Stationen; seit 2015 Masterstudium an der University of Brighton (UK); eigene Privatpraxis in Hamburg mit Schwerpunkt Schwindel; Referent für vestibuläre Therapie und Schwindel; 2016 Gründung eines Fortbildungsinstituts für vestibuläre Rehabilitationstherapie.

info@ivrt.de

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