Therapie
pt Oktober 2021

Morbus Parkinson: Bewältigungsstrategien bei Freezing

Das Freezing-Phänomen schränkt Betroffene nicht nur in ihrer Selbstständigkeit ein. Zu einem hohen Anteil ist es auch für folgenreiche Stürze verantwortlich, denn im Verlauf der Erkrankung können die körpereigenen Schutzreaktionen langsamer oder gar nicht mehr abgerufen werden.

Ein Buchauszug von Reinhild Vaitiekunas und Ilona Csoti
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Angel Soler Gollonet / Shutterstock

Häufig kann man bei Patienten mit Freezing-Phänomen beobachten, dass sie aus Unsicherheit mit einer breiten Basis stehen. Dies erschwert jedoch das Initiieren des ersten Schrittes und verstärkt das Gefühl des „Festklebens“. Deshalb ist vor dem ersten Schritt eine Verkleinerung der Unterstützungsfläche (etwa beckenbreit) notwendig.

Dies erfolgt durch die bewusste Verlagerung des Körperschwerpunktes zur Seite, um das entlastete Bein näher heranstellen zu können. Bemerkenswert ist auch, dass Startschwierigkeiten äußerst selten beim Rückwärtsgehen auftreten, möglicherweise, weil hier die Konzentration gesteigert ist. Das fließende Rückwärtsgehen ist allerdings häufig schwierig, da die gestörte räumliche Koordination und die schlechte Kopfkontrolle Unsicherheiten beim Patienten auslösen. Das Gleiche gilt für das Gehen zur Seite, weshalb auch hier zunächst räumliche Orientierungshilfen geschaffen werden müssen (zum Beispiel an einem Seil oder einer Linie entlang gehen).

Cues als intermittierende Reize

Nach Möglichkeit sollte mit den Patienten auch im Freien geübt werden. Das Stehenbleiben an einer Ampel, das Überqueren einer verkehrsreichen Straße, Ein- und Aussteigen in einen Bus, das Überwinden von Rolltreppen und Drehtüren oder der Einkauf in einem belebten Geschäft stellen für viele Patienten (auf sich allein gestellt) unüberwindbare Hindernisse dar. Welche proprio- und exterozeptiven Reize bei der Blockadendurchbrechung hilfreich sind kann von der jeweiligen Situation abhängig sein und muss individuell mit dem Betroffenen ausprobiert und über einen längeren Zeitraum trainiert werden. Mit dem Ziel automatisierte und repititive Abläufe zu erleichtern, müssen diese eindeutig sein und häufig wiederholt werden.

Sogenannte Cues (Schrittmachersignale) können als intermittierende Reize motorische Blockaden überwinden und Bewegungen neu initiieren. Visuelle Signale unterstützen vor allem Schrittinitiierung und Schrittlänge. Akustische Schrittmacher fazilitieren besonders die Gehgeschwindigkeit.

Exterozeptive Reize

Sinnvoll sind mehrere Strategien, die den Patienten durch selbstständigen Einsatz sensorischer Tricks weitgehend unabhängig machen, für die Umgebung möglichst unauffällig und für verschiedene Alltagssituationen anwendbar sind. Propriozeptive Stimulationen können vom Therapeuten gesetzte Druck- und Stauchimpulse zur Stabilisierung und Initiierung der Gewichtsverlagerung (zum Beispiel an Schulter- und Beckengürtel oder Sternum), Vordehnungen oder Stretch zur Bewegungseinleitung sein. Es gibt verschiedene exterozeptive Reize (sensorische Hinweisreize = „sensory cues“), die in den folgenden Abschnitten erklärt werden.

Akustische Reize/Rhythmisch-Auditive Stimulation:

  • Lautes Zählen oder andere verbale Kommandos. Einigen Betroffenen reicht auch ein „mentaler Schrittmacher“, indem sie in Gedanken zählen oder sich vorstellen, einen Gegenstand zu übersteigen oder eine Treppenstufe simulieren (imaginäre Stimuli).
  • Einsetzen eines Metronoms mit der individuell besten Geschwindigkeit. Musik mit deutlichem Rhythmus in verschiedenen Tempi, eventuell als zusätzliche Hilfe Einsatz von Smartphone oder MP3-Player.
  • Einsatz von verschiedenen Taktgebern, zum Beispiel Klatschen oder kleine Musiktherapieinstrumente wie Tamburin, Triangel et cetera.
  • Mit einem Gehstock oder Stab auf den Boden klopfen und bei vereinbarter Zahl mit dem Gehen beginnen.
  • Klatschen auf den kontralateralen Oberschenkel.

Visuelle Reize:

  • Farblich unterschiedliche Fliesen, Teppichmuster oder -leisten und Schwellen.
  • Markierungen auf dem Boden mit Klebeband oder Signalstreifen, besonders zwischen den Türen oder an anderen kritischen Engpässen.
  • Die erste Stufe der Treppe farblich oder durch einen Lichtstreifen kennzeichnen.
  • Die Abstände am Treppengeländer mittels Klebestreifen markieren.
  • Blätter, kleine Steine, Risse im Boden, Unebenheiten, Flecken oder Bordsteinkanten können im Freien genutzt werden.
  • Auslösen einer Zuwendereaktion durch Zielangabe (zum Beispiel „Schauen Sie hierher“), um das Drehen auf der Stelle durch Augen-Kopfbewegung einzuleiten.
  • Optische Markierungen auf dem Boden durch farbige Filzplatten/oder Füße ausgeschnitten aus Karton oder Gummimatten (auch im Handel erhältlich).
  • Ankicken des Gehstockes oder den Handgriff eines umgedrehten Gehstockes zum Übersteigen nutzen.
  • Das Vorstellen eines Fußes zum Hinübersteigen sollte nur in Ausnahmesituationen genutzt werden, da es den Patienten von einer anderen Person abhängig macht.
  • Parcours mit eingebauten Hindernissen, Linien, Markierungen, Engpässen, Bewegungsunterbrechungen, unterschiedlicher Bodenbeschaffenheit und Richtungsänderungen (Abb. 1).
  • Mit einem Laserpointer einen Punkt markieren zum Initiieren des Schrittes.
  • Anti-Freezing Stock, bei dem durch einen kleinen Hebel am Griff eine horizontale Leiste ausgeklappt oder ein Laserstrahl als Signal ausgelöst werden kann.

Die Bedeutung von „Cueing“ bei der Parkinsonbehandlung zeigt sich nicht nur bei der Behandlung des Freezing of Gait, sondern erbrachte in Studien insgesamt eine motorische Verbesserung. Vermutet wird, dass durch die sensorischen Reize dopamin-defizitäre Verbindungen der Basalganglien zu frontalen Rindengebieten durch dopaminunabhängige Regelkreise ersetzt werden, die von sensorischen Hinweisreizen abhängig sind.

Abb. 1 Ein möglicher Übungsparcour mit Markierungen zum Übersteigen, Engpässen, Slalomgehen, Bewegungsunterbrechungen (Ball von einem Ring in den anderen legen) und unterschiedlichen Bodenbeschaffenheiten. Richard Pflaum Verlag

Beeinflussung der Schrittlänge und des Gangtempos

Zuerst ist für den Patienten die individuell beste Geschwindigkeit herauszufinden. Die entsprechenden Übungen sollten dann mit Unterstützung von Musik in verschiedenen Tempi oder mit einem Metronom ausgeführt werden. Den Betroffenen anleiten und erinnern sich große Bewegungen vorzustellen.

Zur Vorbereitung der rhythmischen Bewegungseinleitung und der Automatisierung der Bewegungsabläufe eignen sich uni- und bilateral reziproke PNF-Pattern für die untere Extremität. Gangtempo und Rumpfrotation beeinflussen automatisch den reziproken Armschwung. Die Aufforderung, bewusst die Arme mitzuschwingen, ist weniger sinnvoll, da dies bei den Patienten häufig eine Tonussteigerung zur Folge hat und die Mitbewegung der Arme als weiterlaufende Bewegung des Rumpfes blockiert.

Übungen:

  • Die Schrittlänge optisch durch Filzplatten, Klebestreifen, Seile et cetera markieren.
  • Um aufgestellte Keulen oder Hütchen Slalom gehen.
  • Musik oder Metronom in verschiedenen Tempi beeinflussen Schrittlänge und Geschwindigkeit und bieten die Möglichkeit, Bewegungsunterbrechungen zu üben (zum Beispiel bei Ausschalten der Musik mit und ohne Vorankündigung stehen bleiben).
  • Nordic-Walking ist geeignet zur Vergrößerung der Schrittlänge und Förderung des Gangrhythmus, vermittelt Sicherheit und schult die Ausdauer. Der Fuß soll hierbei weit nach vorn schwingen und mit der Ferse aufsetzen. Die aufrechte Körperhaltung fördert die Hüftextension, diese wiederum wirkt sich positiv auf das Abrollen der Füße aus. Die Technik ist schnell nach vorheriger Anleitung durch einen Trainer erlernbar und kann eigenständig ausgeübt werden.
  • Tänzerische Musiktherapie (TMT) beeinflusst nicht nur positiv die Balance und die allgemeine Mobilität, ebenso zeigen sich Verbesserungen bezüglich der Antriebs- und Stimmungslage. In Studien konnte belegt werden, dass insbesondere Tangotanzen die motorischen Fähigkeiten verbesserte. Der deutliche Rhythmus der Musik dient gerade Patienten mit Freezingsymptomatik als akustischer Hinweisreiz.
  • Das Gehen auf dem Laufband (Lokomotionstraining), auf dem in einem Abstand von circa 30 bis 40 cm quere Markierungsstreifen zusätzlich angebracht werden können, zeigt gute Erfolge bei der Schrittlängenstimulation, Schrittgeschwindigkeit und Automatisierung. Um der Propulsionsneigung entgegenzuwirken, sind eine leichte Neigung des Laufbandes und wenn möglich, eine Monitorkontrolle für den Patienten (alternativ ein Spiegel) sinnvoll. Für leichter betroffene Patienten, die dazu physisch und kognitiv in der Lage sind, kann das Laufbandtraining auch als eigenständige Intervention zu Hause genutzt werden.

Bei Patienten, die nicht mehr steh- oder gehfähig sind, bietet der Handel das Laufbandtrainingsgerät PWSTT (Partial Body Weight Support Treadmill Training) mit spezieller Gewichtsentlastung an. Während die Gangbewegungen mit dem Laufband aktiviert werden, ist der Patient mit einem Fallschirmgurt gesichert.

Für diesen Beitrag wurden Auszüge aus dem Buch „Physiotherapie bei Parkinson-Syndromen“ genutzt. Die verwendeten Quellen finden Sie in der Literaturliste der Buchpublikation.

Pflaum Verlag

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pt Oktober 2021

Aktuelle Ausgabe
Erschienen am 12. Oktober 2021