Seit Ende 2019 breitet sich das neuartige, sogenannte „schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2“ (SARS-CoV-2) zu einer weltweiten Pandemie aus. Das Virus kann die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) auslösen, eine grippeähnliche Erkrankung mit Atemwegsinfektionen. In Deutschland wurde das Virus nach Angaben des Robert Koch Instituts am 27. April 2020 bei mehr als 150.000 Menschen nachgewiesen.

Typische Symptome von COVID-19 sind unter anderem Fieber (89 %) und Husten (68 %) (1). Die Erkrankung verläuft bei den meisten Patienten asymptomatisch oder leicht, jedoch zeigen 14 Prozent der Patienten einen schweren und fünf Prozent einen kritischen Krankheitsverlauf (2). Diese Patienten müssen in der Regel stationär behandelt werden. Im Krankenhaus benötigen sie oft eine Sauerstofftherapie (42 %) oder sogar lebenserhaltende Maßnahmen auf einer Intensivstation (1). Weitere aktuelle Informationen zur COVID-19-Erkrankung finden sich unter anderem auf der Webseite des Robert Koch Institutes.

Surftipps

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Die wichtigsten Empfehlungen der Leitlinie im Überblick

Patienten mit COVID-19 können von physiotherapeutischen Interventionen zur Behandlung der Atemwege und einer körperlichen Rehabilitation profitieren (3). So kann Physiotherapie beispielsweise indiziert sein, wenn Patienten mit COVID-19 reichlich Atemwegssekrete aufweisen, die sie nicht selbstständig beseitigen können. Außerdem wird die Physiotherapie eine zentrale Rolle bei der Bereitstellung von Mobilisierungs- und Rehabilitationsmaßnahmen für Überlebende kritischer Erkrankungen im Zusammenhang mit COVID-19 spielen, um diesen Menschen eine Rückkehr nach Hause zu ermöglichen. Die Versorgung von Patienten mit einem auf einer Intensivstation erworbenen Schwächesyndrom wird hierbei besonders relevant sein (4, 5). 

Zurzeit besteht jedoch noch eine gewisse Unsicherheit, wie das physiotherapeutische Management der Patienten, die von dieser neuartigen Erkrankung betroffen sind, am besten gestaltet werden kann. Um Physiotherapeuten rasch mit evidenzbasierten Empfehlungen für die Behandlung von erwachsenen Patienten mit COVID-19 im Akutkrankenhaus zu unterstützen, hat eine internationale Arbeitsgruppe um den australischen Physiotherapeuten Peter Thomas eine professionsspezifische Leitlinie verfasst, die am 23. März 2020 veröffentlicht und unmittelbar von Beate Salchinger und ihren Kolleginnen ins Deutsche übersetzt wurde (3). Die Leitlinie hat den Titel „Physiotherapie Management für COVID-19 im Akutkrankenhaus: Handlungsempfehlungen für die klinische Praxis“ und kann über den Weltverband für Physiotherapie (WCPT) kostenfrei heruntergeladen werden (siehe Surftipps). Der WCPT stellt auf seiner Webseite auch stetig aktualisierte Informationen sowie Weiterbildungsmaterial zum Thema zur Verfügung. 

Das Ziel der Leitlinie ist, Physiotherapeuten und Einrichtungen der Akutversorgung über die potenzielle Rolle der Physiotherapie bei der Behandlung von stationär aufgenommenen Patienten mit bestätigtem und/oder vermutetem COVID-19 zu informieren. Die Leitlinie ist in zwei Abschnitte gegliedert:

  1. Planung und Vorbereitung
  2. Physiotherapeutische Interventionen

Alle zentralen Themenbereiche, die in der Leitlinie behandelt werden, sind als Übersicht in der Abbildung 1 dargestellt. Das Ziel dieses Artikels ist es, die Leserinnen und Leser auf die neue Leitlinie aufmerksam zu machen und ihnen einen schnellen Überblick über deren Inhalte und Empfehlungen zu geben.

Abb. 1 Inhalte und Themenbereiche der Physiotherapie-Leitlinie zum Management von Patienten mit COVID-19-ErkrankungTobias Braun
Abb. 1 Inhalte und Themenbereiche der Physiotherapie-Leitlinie zum Management von Patienten mit COVID-19-Erkrankung

Empfehlungen für die Planung und Vorbereitung

Zunächst geben die Autoren der Leitlinie verschiedene Empfehlungen und Anregungen zur Planung und Vorbereitung des physiotherapeutischen Personals. Dazu gehören beispielsweise die Einplanung einer Erhöhung des erforderlichen Physiotherapie-Personals, die krankenhausweite Erfassung von Physiotherapeuten mit Erfahrung auf der Intensivstation, den Schutz von als hochgradig gefährdet eingestuften Mitarbeitenden (inklusive einer Auflistung der Personengruppen mit erhöhtem Risiko), die Organisation der Belegschaft in Teams sowie unterstützende Maßnahmen bei erhöhter (psychischer und gesundheitlicher) Arbeitsbelastung des Personals.

Im ersten Abschnitt gibt es zudem Empfehlungen zur Gestaltung eines Screenings zur Bestimmung der Indikationen für Physiotherapie. Die Autoren beschreiben beispielsweise, bei welchen Symptomen physiotherapeutische Maßnahmen indiziert sind und bei welchen nicht, um so die Exposition des Personals gegenüber Patienten mit COVID-19 zu minimieren und die Verbreitung des Virus zu reduzieren beziehungsweise zu verhindern. Als mögliche Indikation für atmungsphysiotherapeutische Interventionen bei Patienten mit COVID-19 (Verdacht oder bestätigt) nennen die Autoren zum Beispiel eine exsudative Konsolidierung, eine schleimige Übersekretion und/oder Schwierigkeiten beim Abtransport von Sekreten. Patienten mit Komorbiditäten, die eine signifikante funktionelle Beeinträchtigung und/oder (ein Risiko für) eine auf der Intensivstation erworbene Schwäche aufweisen, sollten Interventionen zur Mobilisierung, Bewegung und Rehabilitation erhalten. In der Leitlinie sind weitere Indikationen sowie detaillierte Screening-Richtlinien für die physiotherapeutische Beteiligung bei COVID-19 aufgeführt.

Außerdem findet sich in der Leitlinie ein exemplarischer Ressourcenplan für Physiotherapie auf der Intensivstation, der entsprechende Maßnahmen anhand von vier Eskalationsstufen beschreibt. Zusätzlich werden im ersten Abschnitt der Leitlinie die wichtigsten Empfehlungen aus verschiedenen medizinischen Leitlinien renommierter Fachgesellschaften zusammengefasst, um Physiotherapeuten übergreifend über die medizinische Behandlung von Patienten mit COVID-19 zu informieren.

Durchführung von physiotherapeutischen Interventionen 

Im zweiten Abschnitt beschreibt die Leitlinie zunächst Prinzipien des physiotherapeutischen Managements hinsichtlich Atemphysiotherapie. Eine besondere Herausforderung dabei sind sogenannte aerosolerzeugende Verfahren (aerosol generating procedures; AGPs), durch die ein erhöhtes Risiko der Übertragung von COVID-19 über die Luft besteht. Zu den AGPs gehören unter anderem Intubation, Extubation, Bronchoskopie und der Gebrauch von nasalem High-Flow-Sauerstoff.

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Die Leitlinie beschreibt insgesamt 16 Empfehlungen für die Durchführung von Atemphysiotherapie für Patienten mit COVID-19. Die Experten formulieren beispielsweise Hinweise zum Verhalten bei Husten und anderen AGPs sowie zur Anwendung beziehungsweise Vermeidung von diversem Equipment wie Atemtrainern und intermittierender Überdruckinhalation. Laut Leitlinie können Physiotherapeuten auch für Patienten mit COVID-19 Hinweise zu den Lagerungsanforderungen geben, einschließlich schwerkraftunterstützter Drainagen. 

Ein weiteres Beispiel für eine in der Leitlinie beschriebene Maßnahme ist die Bauchlage, bei deren Durchführung auf der Intensivstation Physiotherapeuten eine wichtige Rolle spielen können. Ein weiterer zentraler Themenbereich der Leitlinie sind physiotherapeutische Mobilisierungs-, Bewegungs- und Rehabilitationsmaßnahmen. Die Empfehlungen hierzu beziehen sich beispielsweise auf die Sicherheitsvorkehrungen im Rahmen der Mobilisationen.

Direkte physiotherapeutische Interventionen sollten nur für die Patienten mit COVID-19 in Betracht gezogen werden, die bedeutsame funktionelle Einschränkungen (und Risikofaktoren) aufzeigen, wie zum Beispiel (das Risiko für) ein auf der Intensivstation erworbenes Schwächesyndrom, Gebrechlichkeit, multiple Komorbiditäten oder ein hohes Alter. Die Leitlinie empfiehlt explizit eine frühzeitige, aktive Mobilisierung, solange diese sicher durchführbar ist. Patienten mit COVID-19 sollten grundsätzlich ermutigt werden, ihre Funktionsfähigkeit in ihren Krankenhauszimmern so gut wie möglich aufrechtzuerhalten, zum Beispiel durch einfache Bewegungsübungen. In der Leitlinie sind zudem Empfehlungen zum Einsatz von Mobilitäts- und Trainingsgeräten sowie anderen größeren Geräten (zum Beispiel Ergometer, Kipptische) formuliert. Abschließend sind ausführliche Überlegungen und Hinweise zur persönlichen Schutzausrüstung bei physiotherapeutischen Interventionen bei Patienten mit COVID-19 beschrieben. 

Leitlinie leistet wichtigen Beitrag

Die Leitlinie wurde als Konsens-Leitlinie erstellt, der keine systematische Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Evidenz zugrunde liegt. Dies liegt einerseits an der zeitlichen Sensibilität und andererseits an der stark limitierten Verfügbarkeit von robusten wissenschaftlichen Erkenntnissen. Die (physiotherapeutische) Forschung zum Management von Patienten mit COVID-19 hat gerade erst begonnen. Die Autoren der Leitlinie haben die Empfehlungen daher auf der Grundlage der besten existierenden Evidenz für den derzeitigen Umgang mit kritisch kranken Patienten und die Langzeitergebnisse von Überlebenden kritischer Krankheiten extrapoliert.

Die Vertrauenswürdigkeit und klinische Relevanz der Leitlinie ist hoch einzuschätzen, da sie sich auf die zum Zeitpunkt der Erstellung neuesten und relevantesten COVID-19-Leitlinien für die klinische Praxis von hoch angesehenen Organisationen (unter anderem WHO, European Society of Intensive Care Medicine), nationalen Physiotherapie-Organisationen sowie auf wissenschaftliche Studien stützt. Die internationale Autorengruppe zeichnet sich zudem durch ihre fundierte klinische Erfahrung und wissenschaftliche Expertise im akuten kardio-respiratorischen Bereich und der Intensivmedizin aus.

Mit Blick auf die weiter steigenden Fallzahlen von Erkrankten mit COVID-19 und dem damit verbundenen weltweiten Bedarf an klinischen Handlungsempfehlungen für Physiotherapeuten, leistet die vorliegende Leitlinie einen überaus wichtigen Beitrag zur Verbesserung der klinischen Versorgung. Den Autoren der Leitlinie sowie den Übersetzerinnen gebührt Dank und Anerkennung für ihre besonderen Anstrengungen. Auch den Kolleginnen und Kollegen, die in diesen außergewöhnlichen Zeiten die physiotherapeutische Versorgung von Patienten mit COVID-19 übernehmen, gebührt höchste Anerkennung. Sie sind gerade mit besonderen physischen und emotionalen Herausforderungen und Risiken konfrontiert. Aus unserer Erfahrung kann beispielsweise der enorme Aufwand für persönliche Schutzausrüstung und Hygiene, wie beispielsweise das (ganztägige) Tragen von Gesichtsmasken, eine hohe zusätzliche Belastung darstellen. Die erhöhte Arbeitsbelastung kann auch mit einem erhöhten Risiko für Angstzustände verbunden sein, sowohl am Arbeitsplatz als auch zu Hause (3). Daher sollten die Leitlinien-Empfehlungen hinsichtlich der unterstützenden Maßnahmen für das physiotherapeutische Personal während und nach den aktiven Behandlungsphasen sehr ernst genommen werden. 

Wir empfehlen allen Kolleginnen und Kollegen, die (im Krankenhaus) Patienten mit COVID-19 betreuen, die aktuelle Leitlinie zu konsultieren und deren Empfehlungen und Hinweise in der klinischen Praxis zu berücksichtigen. Die existierenden (nationalen) kontext-spezifischen Leitlinien, zum Beispiel zur Lagerungstherapie und Frühmobilisation bei pulmonalen Funktionsstörungen (6), sind auch weiterhin gültig und wichtig. Die in der COVID-19-Leitlinie enthaltenen Informationen sollen auch nicht die lokalen institutionellen Richtlinien oder das individuelle Clinical-Reasoning für den einzelnen Patienten ersetzen. Vielmehr ist die Leitlinie als Entscheidungshilfe zu verstehen, die Therapeuten dabei unterstützen kann, klinische Entscheidungen im Management von Patienten mit COVID-19 zu treffen.

Literatur

  1. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, et al. 2020. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. Feb 28. [Epub ahead of print] 
  2. Wu Z, McGoogan JM. 2020. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Feb 24. [Epub ahead of print] 
  3. Thomas P, Baldwin C, Bissett B, Boden I, Gosselink R, et al. 2020. Physiotherapy management for COVID-19 in the acute hospital setting: clinical practice recommendations. J. Physiother. Mar 30. [Epub ahead of print] 
  4. Pohl M, Mehrholz J. 2013. Auf einer Intensivstation erworbenes Schwächesyndrom – Langzeitkomplikationen. neuroreha 5, 01: 17-20 
  5. Nordon-Craft A, Moss M, Quan D, Schenkman M. 2012. Intensive care unit-acquired weakness: implications for physical therapist management. Phys. Ther. 92, 12: 1494-506 
  6. Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. 2015. S2e-Leitlinie: Lagerungstherapie und Frühmobilisation zur Prophylaxe oder Therapie von pulmonalen Funktionsstörungen. pt.rpv.media/ry; Zugriff am 27.4.2020