Hypokinese, Rigor und Tremor können die präzisen Bewegungen der Finger und Hände erheblich beeinträchtigen. Der automatische Bewegungsablauf, der Bewegungsrhythmus und der Bewegungsumfang (Amplitude) sind gestört, was zu vielfaltigen Einschränkungen bei manuellen Tätigkeiten im Alltag führt.

 

Das Bewegungsausmaß verringert sich typischerweise in Abhängigkeit von den Bewegungswiederholungen. Die verminderte Handbeweglichkeit und -geschicklichkeit macht sich häufig beim Schreiben bemerkbar, kann aber auch viele andere Alltagstätigkeiten betreffen, wie zum Beispiel Ankleiden, Zähneputzen oder den Gebrauch von Essbesteck. Die Behandlung der feinmotorischen Störungen zielt darauf ab, manuelle Fertigkeiten zu verbessern, zu erhalten und das Fortschreiten der Behinderung zu verzögern. Ein gewisses Repertoire an Übungen aus dem ADL-Bereich (activities of daily living) sollte sinnvoll in die physiotherapeutische Behandlung integriert sein, wobei diese selbstverständlich nicht die Ergotherapie ersetzen können. 

Erhalt der Selbstständigkeit

Durch das ADL-Training soll der Patient, trotz Funktionseinschränkungen, in die Lage versetzt werden, alltägliche Verrichtungen selbstständig oder mit möglichst wenig Hilfe auszuführen. Dazu sind das Erlernen von individuellen Strategien und der angemessene Einsatz von Hilfsmitteln notwendig, wobei manchmal schon mit einfachen Maßnahmen positive Effekte erreicht werden können. Neben der physio- und ergotherapeutischen Behandlung können nach Anleitung gerade feinmotorische Übungen oft noch selbstständig in Form von Hausaufgaben durchgeführt werden. Die vielfältigen manuellen Tätigkeiten im Alltag, wie Zähneputzen, Anziehen oder Kochen sind eine gute Trainingsmöglichkeit zur Erhaltung und Verbesserung der Alltagskompetenzen und sollten mit besonderer Aufmerksamkeit und Konzentration durchgeführt werden. Das Aus- bzw. Anziehen vor und nach der Therapie können in die Behandlung einbezogen und befundabhängig im Sitzen oder Stehen ausgeführt werden. Brett- und Kartenspiele, Malen, Töpfern, Seidenmalerei oder das Spielen von Musikinstrumenten dienen der Verbesserung der Geschicklichkeit. Der gezielte Einsatz von Hilfsmitteln und/oder rhythmisch auditiver Stimulation zur Unterstützung der Bewegungsabfolgen kann hierbei sinnvoll sein.

Augenmotorik und Gelenkbeweglichkeit

Bei vielen Betroffenen liegt eine Störung der Augenmotorik vor, die eine Einschränkung der aktiven Blickmotorik zur Folge hat und sich erheblich auf die Alltagsbewegungen auswirken kann. Die Schwierigkeiten der Hand-Augenkoordination können besonders gut, zum Beispiel beim Knöpfen beobachtet werden. Taktile, akustische oder optische Reize können hilfreich sein, um eine Zuwendereaktion auszulösen. Durch Einleitung der Bewegungen mittels Augen- und Kopfbewegung werden die feinmotorischen Bewegungen kontrollierter.

Bei Einschränkung der Gelenkbeweglichkeit sind mobilisierende Maßnahmen wie Techniken der Manuellen Therapie, Maitland, Cyriax, PNF et cetera erforderlich. Defizite bei der Aufrichtung erschweren Alltagsaktivitäten, wie das Tragen von Gegenstanden oder Treppensteigen, und verkürzen die Gehstrecke.

100 %

Völlig selbstständig. Erfüllt alle täglichen Verrichtungen ohne Verlangsamung, Schwierigkeiten oder Beeinträchtigung. Ist sich keiner Schwierigkeiten bewusst.

90%

Völlig selbstständig. Erfüllt alle Verrichtungen, aber mit einer gewissen Verlangsamung und Beeinträchtigung.

80%

Bei den meisten Verrichtungen völlig selbstständig. Fähig alle Alltagsarbeiten mit Verlangsamung (doppelt so lang oder länger), Schwierigkeiten oder Behinderung auszuführen. Ist sich der Schwierigkeiten und Verlangsamung bewusst.

70%

Nicht mehr ganz selbstständig. Vermehrt Schwierigkeiten bei einigen Alltagsaufgaben (braucht zum Teil drei- bis viermal länger). Der Haushalt und die allgemeine persönliche Versorgung benötigen fast den ganzen Tag.

60%

Teilweise von Hilfe abhängig. Kann die meisten täglichen Verrichtungen erfüllen, ist aber sehr langsam, muss sich sehr anstrengen und macht Fehler. Einiges geht nicht mehr.

50%

Die Abhängigkeit nimmt zu. Braucht bei der Hälfte der täglichen Verrichtungen Hilfe und ist noch langsamer. Hat mit allem Schwierigkeiten.

40%

Stark abhängig. Kann bei den meisten täglichen Verrichtungen noch mithelfen, aber nur wenig alleine machen.

30%

Kann mit Anstrengung und starker Verlangsamung noch einzelne Verrichtungen erledigen bzw. beginnt diese alleine. Viel Hilfe nötig.

20%

Macht nichts mehr alleine. Hilft bei einzelnen Verrichtungen noch minimal mit, schwer invalid.

10%

Völlig abhängig und hilflos, komplett invalid.

Therapieziele:

  • Verbesserung der Rumpfaufrichtung
  • Verbesserung der Gelenkmobilisation und Funktion von Hand und Fingern
  • Kontrakturprophylaxe
  • Sicherheit und Erleichterung beim Gebrauch von Gegenständen und Hilfsmitteln
  • Verbesserung der Geschicklichkeit
  • Muskelkräftigung
  • Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens/Verbesserung der Alltagskompetenzen

Befunderhebung zur Erfassung der funktionellen Einschränkungen

Die Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) und das Functional Gait Assessment/FGA können zur detaillierten Beurteilung der einzelnen Alltagsbewegungen zur Hilfe genommen werden. Der sogenannte Tapping-Test eignet sich zur Verlaufskontrolle: In entspannter Sitzhaltung mit aufliegenden Unterarmen wird ein Metronom auf 60, 80, 100, 120 Schläge pro Minute eingestellt. Der Patient tippt im vorgegebenen Tempo über eine Zeitdauer von maximal 30 Sekunden mit dem Zeigefinger oder Fuß (jede Seite gesondert) auf die Unterlage. Mittels Stoppuhr oder Sekundenzeiger wird ermittelt, über welche Zeitspanne der Patient das vorgegebene Tempo halten kann. Desweiteren eignet sich zur Befunderhebung die Activities of daily living/ADL (Tab 1).

Maßnahmen zur Verbesserung der Feinmotorik

Unterstützende Stimulationstechniken

  • Taktile Reize, wie zum Beispiel Druck und Stauchimpulse et cetera
  • Igelbälle
  • Dehnungen
  • Kälte- oder Wärmereize
  • Verschiedene Bürsten

Beispiele für Übungsgeräte und -materialien

  • Therapieknete und Ton
  • Igelbälle oder -rollen
  • Tücher verschiedener Größe und Materialien
  • Steck- oder andere Brettspiele
  • Papier und Wäscheklammern
  • Mikadostäbe
  • Jonglierhölzer
  • Sandsäckchen
  • Kastanien, Korken, Erbsen oder Bohnen

Zum eigenständigen Üben der Feinmotorik bieten sich selbst hergestellte aufzuhängende Funktionsbretter an, die mit entsprechenden Alltagsgegenständen bestückt werden, zum Beispiel Reisverschluss, Knopfloch, Schuhband oder Klettverschluss, Türschloss, Schrauben et cetera.

Übungsbeispiele

  • Als Lockerungs- und Aufwärmübungen: Hände reiben, zur Faust ballen und wieder öffnen, in die Hände klatschen oder auf dem Tisch oder einem Pezziball trommeln.
  • Die Hände ausschütteln oder ein Staubtuch ausschlagen.
  • Einen kleinen Ball mit den Fingerspitzen oder/und zwischen den Händen rollen.
  • Einen Igelball mit der rechten/linken Hand auf den linken/rechten Arm hoch- und wieder hinunter rollen.
  • Einen Igelball in ein Erbsenbad drücken, danach die Erbsen mittels Spitzgriff der rechten/linken Hand wieder entfernen.
  • Den Ball auf verschiedene Art rollen, zum Beispiel kreisförmig, in Form einer liegenden Acht oder in Form von großen Zacken.
  • Einen Igelball auf dem Handrücken der eigenen Hand rollen oder auf dem Rücken eines Partners.
  • Hände flach auflegen, einen Stift neben den Zeigefinger legen, Finger nun einzeln mehrmals über den Stift heben und auf der anderen Seite ablegen. Übung mit den anderen Fingern wiederholen.
  • Einen Stift oder kleinen Mikadostab durch die Finger wandern lassen.
  • Wischübungen mit einem zum kleinen Quadrat gefalteten Tuch auf der Behandlungsbank, an der Wand oder an einer schrägen Ebene.
  • Ein Tuch raffen, falten, knoten.
  • Einen kleinen Sandsack mit Daumen- und Zeigefinger der einen Hand halten und zur anderen Hand übergeben oder werfen. Desgleichen mit Daumen- und Mittelfinger et cetera.
  • Papier oder Zeitung zu einfachen Figuren oder einer Ziehharmonika falten, mit Wäscheklammern zusammenstecken, zusammenknüllen, mit einer Hand zum Ball formen oder in Schnipsel reißen. Papierkugeln formen und mit den Fingern wegschnippen.
  • Puzzeln.
  • Dehnübungen der volaren Unterarm- und Handmuskeln können gut mit Stützaktivitäten auf einer Unterlage oder an einer Wand verbunden werden.
  • Zur Verbesserung der diadochokinetischen Bewegungen eignen sich reziproke Supinations- und Pronationsbewegungen aus verschiedenen Ausgangstellungen.

Schreibtraining

Bewegungsablauf, der nach einem motorischen Plan abgerufen wird. Durch Störung des Motoplans ist der spontane Bewegungsablauf in Teilbereichen nicht mehr ausführbar, so dass die Bewegungen verzögert gestartet werden, verlangsamt, zu klein oder unvollständig sind. Einschränkungen der Schultergelenksbeweglichkeit führen kompensatorisch dazu, dass der Weitertransport des Stiftes aus dem Ellenbogen oder Handgelenk erfolgt. Die Hypokinese führt zur Verlangsamung des Schreibflusses und der Schreibgeschwindigkeit, zusätzlich ist das Bewegungsausmaß in den beteiligten Gelenken reduziert. Die Folge ist eine kleinere und unleserliche Schrift, die als Mikrographie bezeichnet wird. Ein ausgeprägter Rigor kann zu einer eher krakeligen Schrift führen, da der Richtungswechsel erschwert, die Anbindungen der Buchstaben gestört und der Schreibfluss herabgesetzt sind. Beim Tremor erscheint die Schrift zittrig und kann oft nicht in den Zeilen gehalten werden.

Schreiben schult nicht nur die kommunikativen, sondern auch die kognitiven Fahigkeiten zum Beispiel durch Lösen von Kreuzworträtseln des Patienten und hilft, die Isolation zu überwinden. 
Ziel des Schreibtrainings ist die Reaktivierung der ehemals automatisierten Schreibmotorik, die sich an der individuellen, routinierten Ausgangsschrift des Betroffenen orientieren sollte. Als Ausgangspunkt können Schriftproben vor dem Bestehen der Schreibprobleme genutzt werden.

Zur Vorbereitung auf das Schreibtraining dienen detonisierende Maßnahmen, wie zum Beispiel heiße Rolle, Weichteiltechniken, Entspannungs- und Dehntechniken sowie Mobilisationstechniken. Voraussetzung ist eine gute Sitzhaltung, eine adäquate Sitzhöhe und die Fixierung des Papiers. Bei zusätzlichem Tremor und Hyperkinesen ist eine vorherige und/oder zwischenzeitliche „Hemmung“ erforderlich. Schreibhilfen wie verdickte Griffe sollten auf ihre Nützlichkeit hin erprobt werden. Beim Schreiben auf liniertem Papier kann es sinnvoll sein, die Linien deutlich zu kennzeichnen.

Übungen zur Unterstützung des Schreibtrainings:

  • Auf einem großen Blatt (DIN A3) schwungvolle Achten (stehend und liegend), Kreise, Spiralen et cetera zeichnen.
  • Schreiben von Buchstaben und gut fließenden Buchstabenpaaren (zum Beispiel le, je, lu) auf großem linierten Papier mit unterschiedlichem Zeilenabstand.
  • Zeichnen und Malen mit verschiedenen Materialien frei oder nach Vorgabe (zum Beispiel Mandalas)
  • Schreiben und Zeichnen (Diagonalen, Linien, Kreise et cetera) im Stand vor einer Wandtafel in Verbindung mit Gewichtsverlagerung und Seitwärtsschritten.
  • Im Vierfüßlerstand mit einer Hand gedachte Kreise, Bogen oder Zahlen schreiben.
  • Den Betroffenen motivieren, Tagebuchaufzeichnungen und Beweglichkeitsprotokolle zu führen oder auch mal wieder einen Brief zu schreiben.

Für diesen Beitrag wurden Auszüge aus dem Buch „Physiotherapie bei Parkinson-Syndromen“ verwendet.

Pflaum Verlag