In der Schriftenreihe „Standpunkte“ haben die Aktivisten um den Protestradfahrer Heiko Schneider am 22. September 2020 das Papier „Verantwortlichkeit für die Heilmittelversorgung und Interpretation der Vorgaben durch § 12 SGB V“ veröffentlicht. Auf keinen Fall ist das Wirtschaftlichkeitsgebot ein Argument dafür, dass Leistungen schlecht honoriert werden dürfen.

„Wir haben zahlreiche Gespräche mit Vertretern von Krankenkassen, Politik und einzelnen Berufsgruppen geführt“, schreibt Therapeuten am Limit (TaL). „Dabei wurde deutlich, dass teilweise sehr unterschiedliche Auffassungen über die grundlegende Verantwortlichkeit für die Versorgung der Patienten mit Heilmitteln und die Interpretation der sogenannten ,WANZ-Regel’ (Leistungen müssen wirtschaftlich, angemessen, notwendig und zweckmäßig sein) auf Basis von § 12 SGB V bestehen.

Häufig wird argumentiert, dass die Versorgung laut gesetzlicher Vorgaben nur eine reine „Minimalversorgung“ darstellen muss und die Versorgung mit gesundheitlichen Leistungen – in unserem Fall die Versorgung mit Leistungen der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Podologie – den üblichen marktwirtschaftlichen Prinzipien unterworfen ist.“ (1)

Diese Auffassung findet in § 12 SGB V laut TaL keine rechtliche Grundlage, „zumal sie als ein Hauptgrund der Fehlentwicklung in der Heilmittelbranche erscheint“. Die Verantwortung für eine flächendeckende Heilmittelversorgung liegt aus Sicht von TaL beim Staat. „Dies muss auch in seinem Interesse sein, denn in einer zunehmend älter werdenden, bewegungsarmen Informationsgesellschaft sind Heilmittelerbringer wichtige wirtschaftliche Wachstumsfaktoren.“

Heilmittelversorgung und Kauf einer Waschmaschine unterscheiden sich

„Vielfach wird der Gesundheitsmarkt als Markt beschrieben, der den normalen Gesetzen der freien Marktwirtschaft folgt und selbstregulierende Mechanismen entwickelt, die sich an Angebot und Nachfrage und der Steuerung von Preis und Menge des Angebotes von Leistungen orientieren“, schreibt TaL.

Und weiter: „Unbestritten sollte jedoch sein, dass normale Marktmechanismen nicht wirken können, da auf Angebots- und Nachfrageseite eine deutliche Informationsasymmetrie besteht. Der Patient als Nachfrager einer Leistung ist gar nicht in der Lage sich über die Leistungen, die angeboten werden, so umfassend zu informieren, dass er frei über die Annahme eines Angebotes entscheiden kann. (Das mag beim Kauf einer Waschmaschine anders sein).“

Was meint das Wirtschaftlichkeitsgebot?

Das in § 12 SGB V formulierte Wirtschaftlichkeitsgebot wird an vielen Stellen als reine „Minimalversorgung“ beschrieben. Diese Interpretation hat sich in den Köpfen von Kassenvertretern, Politikern, Patienten und auch vielfach bei den Therapeuten festgesetzt. Als Grund für diese Interpretation wird zumeist die generelle Mittelknappheit (finanziell) angeführt und darauf verwiesen, dass dieser eine quasi unendliche Nachfrage seitens der Patienten gegenübersteht. Doch gerade diese hohe beziehungsweise „unendliche Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen“ ist laut TaL zu bezweifeln.

Die Idee der Minimalversorgung widerspricht zudem rechtlichen Anforderungen an die Gesundheitsversorgung: „Primäres rechtliches, verfassungsrechtliches und unionsrechtliches Ziel ist die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung in hoher Qualität und in gleicher Erreichbarkeit (= flächendeckende Versorgung)“ (2).

WANZ-Kriterien müssen als Gesamtheit gesehen werden

„Ohnehin spricht das Wirtschaftlichkeitsgebot keineswegs von einer Minimalversorgung“, so TaL. „Die in § 12 Abs. 1 SGB V genannten Kriterien sind nicht einzeln zu sehen, sondern müssen als Gesamtheit betrachtet werden, wobei die Wirtschaftlichkeit als Oberbegriff die übrigen Kriterien inhaltlich zusammenfasst.“

„So müssen Leistungen zunächst notwendig sein und sich aus ihrem Zweck ergeben, der zum Beispiel nach § 11 SGB V definiert werden kann (Verhüten, Erkennen oder Behandeln von Krankheiten). Ausreichend ist eine Leistung dann, wenn nach Umfang und Qualität ausreichend Chancen für einen Heilerfolg bestehen. Durch dieses Kriterium wird die Einhaltung eines Mindeststandards sichergestellt, der beinhaltet, dass Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechen muss. Die Zweckmäßigkeit beschreibt die Ausrichtung auf eine bestimmte Zielerreichung. Zweckmäßigkeit bedeutet somit die Eignung einer Leistung zur Erreichung eines bestimmten Zieles“, konkretisiert TaL.  

„Die Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne bezieht sich darauf, dass immer dann, wenn mehrere Leistungen qualitativ und vom Grad der Zielerreichung gleichwertig sind, die günstigere Variante zu wählen ist.“

Keine schlechte Honorierung

„Auf keinen Fall ist das Wirtschaftlichkeitsgebot ein Argument dafür, dass Leistungen schlecht honoriert werden dürfen. Im Gegenteil, qualitative Mindeststandards müssen auch entsprechend finanziert werden. Keinesfalls lässt sich die bisherige Praxis der Unterfinanzierung mit diesen gesetzlichen Vorgaben rechtfertigen. Es ist nicht hinnehmbar, dass hohe Rücklagen der Versicherungen durch sozialen Abstieg und Altersarmut der Leistungserbringer erkauft werden. Dies ist sicher nicht die Intention des Gesetzgebers“, führt TaL aus.

Don’t blame it on the physio

TaL kommen zu folgendem Fazit: „Die gesundheitliche Versorgung und die Bereitstellung der dazu benötigten Infrastruktur liegen im Verantwortungsbereich des Staates. Die Nachfrage und das Angebot solcher Gesundheitsleistungen lassen sich nicht ohne Weiteres in herkömmliche, sich selbst regulierende Prinzipien der freien Marktwirtschaft, einordnen. Allein aufgrund hoher Informationsasymmetrien muss der Staat zum Schutz der Patienten teilweise regulierend eingreifen […]. Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V beschreibt keine Minimalversorgung, sondern definiert qualitative Mindestanforderungen, die auch einer entsprechenden Honorierung bedürfen. Eine gewinnorientierte Vergütungsstrategie seitens der Kostenträger, die zu Lasten der Leistungserbringer erfolgt, ist nicht hinnehmbar und auch nicht mit dem Ziel einer qualitativ hochwertigen und flächendeckenden Gesundheitsversorgung vereinbar. 

Es ist nicht nachvollziehbar, wie Heilmittelerbringer in dem Spannungsgeflecht aus Patientenansprüchen, ärztlichen Vorgaben, Überregulierung durch Kostenträger und veralteter gesetzlicher Rahmenbedingungen eine qualitativ hochwertige, den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen entsprechende Versorgung sicherstellen sollen.“

Literatur

  1. Therapeuten am Limit (TaL). 2020. Standpunkte. Verantwortlichkeit für die Heilmittelversorgung und Interpretation der Vorgaben durch § 12 SGB V. pt.rpv.media/talwanz; Zugriff am 2.10.2020
  2. Igl G. 2017. Die Heilberufe im demografischen Wandel: Modernisierung der Berufsgesetze – Verantwortung für die Sicherstellung der Versorgung. Strategien zur Fachkräfteentwicklung im Therapiesektor. pt.rpv.media/igl; Zugriff am 6.10.2020