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Darf Physiotherapie Schmerzen verursachen?

Diskussionsbeitrag mit einem subjektiven, aber interessanten Interview

AUF EINEN BLICK

Kennen Sie das? Der »Holzfäller«, der Sie dazu ermutigt, »ruhig fester zu drücken«, oder das »Sensibelchen«, das schon zusammenzuckt, bevor die Behandlung begonnen hat. Schmerzempfinden ist individuell und vielfältig. Schmerz wird als Mittel und Ergebnis von Therapie toleriert, zumindest in einem gewissen Rahmen. Lesen Sie, wie die Autorin versucht, sich diesem Phänomen anzunähern. Die Grundlage dieses Artikels war eine Bachelorarbeit.

Präsenz und Achtsamkeit in der Therapie

Einleitung

Der Umgang mit Schmerz in der Physiotherapie ist nicht unbekannt. Um Schmerzen zu behandeln, werden häufig Maßnahmen angewandt, die selbst schmerzhaft und provokativ sein können. Die ­manuelle Triggerpunkt-Therapie, das Fasziendistorsionsmodell nach Typaldos und die Reflektorische Atemtherapie sind einige von ihnen. Verschiedene Wirkmechanismen (1, 2) sowie Erfahrungswerte von Therapeuten und Patienten rechtfertigen den Einsatz dieser Techniken und erachten sie als notwendig. Allgemein werden schmerzhafte Behandlungen auf beiden Seiten akzeptiert und selten infrage gestellt. Die intensive Intervention wird vom Patienten bereitwillig ausgehalten und zum Teil sogar als »Wohlweh« oder »gesunder Schmerz« wahrgenommen (1, 3).

 

Die Beziehung zwischen Therapeut und Patient

Ein zentrales Element jeder Behandlung ist die Beziehung zwischen Therapeut und Patient. Ein wechselseitiges Vertrauen (4) ist hier ebenso wichtig wie die Persönlichkeit des Therapeuten und dessen kommunikative Fähigkeiten (5). Diese Beziehung ist nicht immer einfach und erfordert viel Achtsamkeit und Empathie, um auch Erwartungen und Vorstellungen des Patienten an die Behandlung berücksichtigen zu können (6).

 

Schmerzen erlaubt?

Dieser Artikel widmet sich der Frage: Darf Physiotherapie wehtun? Mein Ziel ist es nicht, diese Frage eindeutig zu beantworten. Vielmehr möchte ich versuchen, uns – die Physiotherapeuten – zu einer Reflexion unseres Handelns während einer schmerzhaften Therapie zu bewegen. Der Fokus des Artikels wird auch auf die Erlebniswelt (6) des Patienten und Therapeuten während der Therapie gelenkt. Empirische Untersuchungen hierzu sind bisher nicht vorhanden.

 

Methode: Experten-Interview

Als qualitative Forschungsmethode bietet sich ein Experten-Interview an. Hierbei handelt es sich um eine besondere Form des offenen Leitfaden-Interviews (7). Als Expertin konnte ich eine langjährige In­struk­torin der Reflektorischen Atemtherapie (RAT) gewinnen. Die RAT ist eine physiotherapeutische Behandlungsmethode, bei der durch gezielte und zum Teil schmerzhafte manuelle Reize die Form der Atembewegungen beeinflusst wird (8). Die Interviewauswertung und Datenanalyse erfolgte in Anlehnung an die Grounded Theory (9).

 

Ergebnisse

Die Daten ergaben in der Auswertung vier zentrale Themenkomplexe, die in engem Zusammenhang zueinander stehen und sich gegenseitig beeinflussen. Interviewpassagen, die sich zu sehr auf die ­Atmung beziehen, wurden dabei von mir nicht berücksichtigt. Nur so konnte eine Übertragung auf andere in der Physiotherapie angewandte schmerzhafte Techniken gewährleistet werden.

Schmerzen in der Physiotherapie – ein kontroverses Thema Foto: mangostock – Fotolia.com

Schmerzen in der Physiotherapie – ein kontroverses Thema
Foto: mangostock – Fotolia.com


»Ich nehme das in Kauf, weil ich keine Schmerzen mehr haben möchte«

1. Der Therapeut möchte nicht absichtlich wehtun

Nach Meinung der Expertin wird der Schmerzreiz nicht gesetzt, um dem Patienten absichtlich wehzutun: »Ich tue nicht weh, sondern die Struktur ist schmerzhaft.« Sie sieht ihn vielmehr als notwendig an, als einen »Teil der Arbeit«, um durch ihn »eine Erleichterung schaffen« zu können. Der Schmerz entsteht in erster Linie nicht durch den Therapeuten, sondern wird vom Patienten und dessen Körper bereits mitgebracht: »Der Schmerz entsteht ja nicht dadurch, dass ich mit viel Kraft einen Schmerzreiz setze, sondern der Schmerzreiz entsteht ja, indem ich verspannte Muskulatur oder verspannte Strukturen löse.«

Gleichzeitig findet die Behandlung nicht nur auf der strukturellen Ebene statt. »Man hat auf einmal gemerkt, das sind nicht nur Knochen und Gelenke, sondern da liegt ein Mensch, da liegt ein Mensch mit dem Erleben.« Während der Behandlung ist eine ständige Kommunikation mit dem Patienten erforderlich, nur so kann ein »Begleiten durch den Schmerz« gewährleistet werden und der Therapeut erfahren, »ob er tolerierbar ist oder nicht«. Der schmerzhafte Reiz wird von den Patienten als intensiv aber zugleich notwendig empfunden: »Es ist ja schon ein Bedürfnis von uns, wenn wir Schmerzen haben, dass da jemand hingeht und ihn wegnimmt und mir hilft, an Ort und Stelle.« 

 

2. Acht geben und begleiten

Die Anwendung schmerzhafter Maßnahmen bewirkt eine intensive Interaktion zwischen den Beteiligten. Der Therapeut übernimmt die Rolle des Führenden, der aufmerksam und verantwortungsbewusst den Patienten durch die Behandlung begleitet: »Das ist das Wichtige an dieser Therapie, glaube ich, dass man wirklich aufpasst, wie reagiert der Patient.« Durch die Intensität der Behandlung, aber auch durch das Achtgeben des Therapeuten auf den Patienten fühlt sich dieser »wirklich als Mensch gemeint«.

Die Interviewpartnerin verdeutlicht auch die nonverbalen Kommunikationselemente während der Behandlung. Die Berührung der schmerzhaften Strukturen beim Patienten durch die Hände des Therapeuten hat einen starken kommunikativen Charakter: »Er lässt mich in seine Struktur rein, ich fühle die feste Struktur und gehe rein und dann kann es wehtun.«

Mögliche Nebenwirkungen der Behandlung ergeben eine vorherige Erklärungsnotwendigkeit: »Wenn sie von der Struktur oder vom Gewebe her so sind, dass sie zu blauen Flecken neigen, dann sage ich ihnen auch vorher, dass das passieren kann.« Dies schafft Vertrauen beim Patienten und ermöglicht eine Option der Mitentscheidung: »Aber die Patienten sagen: ›Das nehme ich in Kauf, weil, ich möchte keine Schmerzen mehr haben.‹« Es ist selten, dass jemand sagt: »Das fand ich jetzt gar nicht so gut.«

 

3. Eine große Herausforderung für den Therapeuten

Nicht jeder Therapeut ist nach Aussage der Interviewpartnerin für die Arbeit mit intensiven Schmerzreizen geeignet. Ihrer Meinung nach sind entsprechende Kompetenzen, die Fähigkeit zur Selbst­reflexion sowie psychische Stabilität erforderlich. Der Therapeut muss »relativ klar sein und bei sich bleiben … in der Mitte, in sich«. Das Betreiben von »Psychohygiene« als Element der Selbstsorge ermöglicht ihm den intensiven Umgang mit dem Patienten, denn »… wenn ich einen Menschen berühre, heißt es, da berühre ich vielleicht auch eine Emotionalität und wenn ich die selber bei mir noch nicht berührt habe, kann ich sie da auch nicht berühren.«

Durch eine empathische und verantwortungsvolle Haltung des Therapeuten ist dieser befähigt, den Patienten zu begleiten und ihn während der schmerzhaften Behandlung nicht alleine zu lassen: »Und gerade, weil wir auch mit Schmerz umgehen, müssen wir da auch jemanden auffangen und begleiten.« Um sich selbst nicht zu überfordern, ist es wichtig, eine schützende professionelle Distanz zum Patienten zu wahren und dessen Probleme nicht zu nahe an sich herankommen zu lassen: »Das heißt, je neutraler ich bin, desto mehr kann ich sehen, was mit dem Patienten ist.«

 

4. Positives Erleben des Patienten

Schmerzhafte Techniken wirken sich aus Sicht der Expertin auch auf das Erleben des Patienten aus. Durch die Intensität der Behandlung kann er sich überfordert fühlen. Daher sollte sich der Behandelte bewusst machen, ob diese Behandlungsstrategie überhaupt seinen Erwartungen entspricht. Will er sich selbst nicht auf diese Art spüren oder ist ihm der durch den Therapeuten induzierte Schmerz zu viel, muss er die Intervention unterbrechen: »Da sind Patienten, die erst mal sagen: ›Sie tun mir weh.‹« 

Wenn der Patient der schmerzhaften Behandlung zustimmt, ist er in der Lage, zusammen mit dem Therapeuten den Gesundungsprozess zu unterstützen: »Ich habe einen Schmerz und den kann ich mit verändern.« Er kann aktiv mitwirken, indem er die Intensität zulässt und akzeptiert: »Dann möchte man, dass man da angepackt wird oder dass jemand genau da hingeht.«

Diese Einstellung setzt ein angemessenes Vertrauen in den Therapeuten voraus. Der Patient realisiert durch die Verbesserung seiner Beschwerden, dass eine schmerzhafte Behandlung durchaus eine positive Wirkung haben kann.

 

Diskussion

Die von mir gewonnenen Ergebnisse stützen sich auf die subjektive Sichtweise der interviewten Expertin; eine Verallgemeinerung ist aufgrund eines einzigen Interviews nicht zu rechtfertigen. Aus ihnen können jedoch neue Forschungsfragen entwickelt werden, die dann empirisch untersucht werden sollten.


Verantwortungsbewusstsein, Empathie und Selbstsorge fördern

Physiotherapie darf wehtun, wenn …

Die Anwendung von schmerzhaften Techniken in der Physiotherapie ist zulässig, wenn sowohl beim Therapeuten als auch beim Patienten eine Bereitschaft hierfür vorhanden ist. Eine gute Kommunikation und Interaktion sind wesentliche Grundlagen dieser intensiven Behandlungsstrategie. Die Ergebnisse liefern somit Empfehlungen für die Ausbildung angehender Physiotherapeuten, diese hinsichtlich der erforderlichen Kompetenzen – wie Verantwortungsbewusstsein und Empathie, aber auch Selbstsorge – zu fördern. Gerade die ständige Präsenz und Achtsamkeit innerhalb der Therapie kann eine sehr große Herausforderung sein. Es gestaltet sich schwierig, immer die »richtige« Dosis an Schmerz einzuhalten, die für einen Behandlungserfolg ausreichen würde. Grundsätzlich muss jeder Phy­siotherapeut für sich entscheiden, wel­che Behandlungsstrategien er anwenden möchte und welche nicht. Wenn der Patient sich gegen die schmerzhafte Therapie entscheidet, ist die Entscheidung des ­Pa­tienten zu berücksichtigen. Der Therapeut sollte dann in der Lage sein, aus seinem Repertoire an Behandlungstechniken eine entsprechend schmerzrespektierende Maß­nahme auszuwählen.

 

Glaubenssätze als Erklärung

Welche Hintergründe für die Bereitschaft beziehungsweise Nichtbereitschaft für Schmerz in der Behandlung verantwortlich sind, ist bisher nicht geklärt. Wie wir Schmerzen erleben, hängt von unserer Körperwahrnehmung, unserer Aufmerksamkeit, unseren Emotionen oder unserer Erwartung ab. Wahrscheinlich wird das subjektive Schmerzempfinden maßgeblich dadurch geprägt, welchen Sinn und welche Bedeutung Schmerz für den Einzelnen hat. Bestehende Glaubenssätze und Erwartungshaltungen, die den Menschen hinsichtlich ihres Erlebens und Verhaltens lenken, wären als Erklärung denkbar (1, 10, 11).

 

Heftnummer: 8-2014


Literatur

 

1  Gautschi R. 2010. Manuelle Triggerpunkt-Therapie. Myofasziale Schmerzen und Funktionsstörungen erkennen, verstehen und behandeln. Stuttgart: Thieme

2  Laube W. 2013. Counterirritation. Schmerzhemmung durch konkurrierende Schmerzreize. Zeitschrift  für Physiotherapeuten 65, 2:59–62

3  Paeth-Rohlfs B. 2010. Erfahrungen mit dem Bobathkonzept. Grundlagen –Behandlung – Fallbeispiele. Stuttgart: Thieme

4  Siems W, Brehmer A, Przyklenk J. 2009. Allgemeine Krankheitslehre für Physiotherapeuten. Berlin: Springer

5  Hoos-Leistner H, Balk M. 2008. Gesprächsführung für Physiotherapeuten. Theorie – Techniken – Fallbeispiele. Stuttgart: Thieme

6  Hüter-Becker A. 2006. Wo steht das „neue Denkmodell“ heute? Das neue Denkmodell in der Physiotherapie. Bewegungssystem. Stuttgart: Thieme

7  Meuser M, Nagel U. 2009. Das Experteninterview – konzeptionelle Grundlagen und methodische Anlage. In Methoden der vergleichenden Politik- und Sozialwissenschaft: Neue Entwicklungen und Anwendungen, ed. S Pickel. Wiesbaden: VS-Verlag

8  Brüne L. 1983. Reflektorische Atemtherapie. Stuttgart: Thieme

9  Strauss A, Corbin J. 1996. Grounded Theory: Grundlagen Qualitativer Sozialforschung. Weinheim: Psychologie Verlags Union

10 Kohnen N. 2003. Von der Schmerzlichkeit des Schmerzerlebens. Wie fremde Kulturen Schmerzen wahrnehmen, erleben und bewältigen.
http://www.kohneninc.homepage.t-online.de/Schmerzbuch.pdf
Zugriff am 20.6.2014

11 Bundesministerium für Bildung und Forschung. 2013. Aktuelle Ergebnisse der Gesundheitsforschung. Erwartung an eine Therapie bestimmt die Wirkung.
http://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/_media/NL_62.pdf
Zugriff am 23.6.2014

Autor

Carmen Driemel

Seit 1986 Physiotherapeutin; seit 1995 eigene Praxis in Berlin-Neukölln; 2013 Abschluss des Bachelorstudiums Physiotherapie / Ergotherapie an der ASH Berlin; seit April 2015 Masterstudium an der HAWK Hildesheim. 

carmendriemel@t-online.de

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