_Evidenzbasierte Therapie

Effektivität von Graded Activity bei Patienten mit Nacken- oder Kreuzschmerzen

Systematischer Review

Vorwort

Schmerz-Patienten: Aktivität ist der Schlüssel zum Erfolg

Schmerzen im Rücken, Schmerzen im Knie, Schmerzen in der Schulter – die PT-Praxen sind voll mit Patienten, die unter Schmerzen leiden, teilweise schon über viele Jahre hinweg. Nach Angaben der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. sind etwa 17 Prozent aller Deutschen von lang anhaltenden, chronischen Schmerzen betroffen; das sind mehr als zwölf Millionen Menschen (1). Dennoch dauert es bei mehr als der Hälfte der Schmerz-Patienten über zwei Jahre, bis sie eine adäquate Schmerzbehandlung erhalten. Neben spezialisierten Ärzten und Psychologen tragen insbesondere Physiotherapeuten zur Verbesserung der Lebensqualität von Schmerz-Patienten bei. Moderne, multimodale Schmerztherapie ist dabei viel mehr als die Verordnung von Medikamenten oder die Veranlassung von operativen Eingriffen. Physiotherapeuten können chronischen Schmerz-Patienten helfen, ihre Bewegungsangst abzubauen, um dem normalen Alltag und den beruflichen Anforderungen wieder gewachsen zu sein. Ein vielversprechender Ansatz ist hier die sogenannte Graded Activity, ein strukturiertes und verhaltensorientiertes Behandlungskonzept zur schrittweisen Steigerung des Aktivitätsniveaus – und zwar unter Berücksichtigung der Vorlieben des Patienten. Wer gerne spazieren geht, kann dies als Zielaktivität formulieren. Wer lieber schwimmen möchte, setzt diese Aktivität in den Fokus der Behandlung. Der Patient entscheidet; der Therapeut begleitet ihn. Durch Graded Activity kann das Schmerzerleben nachhaltig beeinflusst und die kognitive Bewertung des Schmerzes verändert werden. Die systematische Übersichtsarbeit auf den folgenden Seiten zeigt auf, dass Graded Activity bei Rückenschmerz-Patienten nicht nur die Schmerzsymptomatik effektiv beeinflussen kann, sondern sich auch auf Partizipationsebene positiv auswirkt: In zwei der analysierten Studien hatten die Patienten der Graded-Activity-Gruppe signifikant weniger Krankheitstage als die jeweiligen Kontrollgruppen. Dass Aktivität der Schlüssel zum Erfolg für chronische Schmerz-Patienten ist, wurde kürzlich erst durch verschiedene interessante Studien weiter untermauert. Schwedische Wissenschaftler fanden nämlich heraus, dass durch Übungen die Konzentration schmerzmodulierender Substanzen im Muskel reguliert werden kann – also ein messbarer Effekt direkt im Gewebe (2). Und es müssen keineswegs komplizierte Trainingsprogramme sein: Wer regelmäßig walken geht, kann damit rechnen, seine Schmerzen zu reduzieren und die Funktionsfähigkeit im Alltag zu verbessern (3). Und kosten­effektiv ist das schnelle Gehen auch noch (4).

Das sind sehr gute Nachrichten für Sie und Ihre Patienten!

Tanja Bossmann

Tanja Bossmann_pt_Redakteurin

 

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Zugriff am 26.2.2015
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Effektivität von Graded Activity bei Patienten mit Nacken- oder Kreuzschmerzen

 

Systematischer Review

Susanne Klotz

Eingereicht_27.05.2014 • Im Peer-Review-Verfahren begutachtet • Akzeptiert_29.08.2014

 

Zusammenfassung

Einleitung_Rückenschmerzen sind weitverbreitete Beschwerden. Die Frage nach effektiven, aber auch individuell zugeschnittenen Therapien ist daher mehr als berechtigt.

Ziel dieser Arbeit war es, die Effektivität von zeitkontingenter ­Graded Activity bei Patienten mit Nacken- oder Kreuzschmerzen gegenüber anderen Interventionen zu untersuchen.

Methode_Es wurde eine systematische Literaturrecherche in relevanten Datenbanken und eine ergänzende Handsuche durchgeführt. Die identifizierten Arbeiten wurden mit der PEDro-Skala bewertet.

Ergebnisse_13 Studien (in 17 Artikeln) wurden in die Übersichts­arbeit eingeschlossen (2.144 Patienten). Die methodische Qualität der Studien lag im Mittel bei 7,38 Punkten. Für die Nackenregion liegen aktuell nur zwei Arbeiten vor, daher ist die Evidenzlage hier unzureichend. Für die Kreuzregion scheint sich ein Trend hinsichtlich Schmerzreduzierung, Funktionszunahme und schnellerer Rückkehr an den Arbeitsplatz zugunsten von Graded Activity gegenüber der herkömmlichen Versorgung abzuzeichnen, nicht aber gegenüber schmerzkontingenten Übungsprogrammen.

Schlussfolgerungen_Die vorhandene Evidenz weist auf eine höhere Effektivität von Graded Activity im Vergleich zur herkömmlichen Versorgung hin. In kommenden Forschungsarbeiten sollten Patienten-
gruppen identifiziert werden, die am meisten von Graded Activity profitieren könnten.

Schlüsselwörter_Rückenschmerzen, Graded Activity, systematischer Review

 

Abstract

Introduction_Back pain is a widespread medical condition. The ­search for effective but at the same time individually tailored therapies is more than justified.

The objective of this study was to examine the effectiveness of the time-contingent Graded Activity on patients with neck- or back pain, as opposed to other methods of therapy.

Method_Systematic literature research was conducted, scanning ­relevant databases and additional handsearching. The identified ­studies were evaluated using the PEDro-scale.

Results_13 studies (in 17 articles) were considered in this overview (2.144 patients). The studies’ methodical quality ranges in the ­middle, at 7.38 points. There are only two studies which concentrate on the neck area, therefore the evidence is inadequate. Regarding the back area a certain trend seems to be emerging, concerning pain reduction, increase of function and a quicker return to work, when looking at Graded Activity, as opposed to the conventional treatment. But not, regarding the pain-contingent training programs.

Conclusion_The given evidence indicates that there is a higher efficiency of Graded Activity as opposed to conventional treatment. The research should focus on identifying different groups of patients who could profit most from Graded Activity.

Keywords_Back pain, Graded Activity, systematic review

 

Einleitung

Große sozioökonomische Bedeutung

Rücken- und Nackenschmerzen sind ein weitverbreitetes Problem und haben eine große sozioökonomische Bedeutung. Die Punktprävalenz von Nackenschmerzen bei Erwachsenen (15 bis 74 Jahre) liegt im Mittel bei 7,6 Prozent, die Jahresprävalenz bei 37,2 Prozent und die Lebenszeitprävalenz bei 48,5 Prozent (1). Kreuzschmerzen haben eine Punktprävalenz von 18,3 Prozent, eine Jahresprävalenz von 38 Prozent und eine Lebenszeitprävalenz von 38,9 Prozent (2). Die durch Rückenschmerzen verursachten Gesamtkosten belaufen sich pro Person auf 1.322 Euro pro Jahr, wovon 46,3 Prozent (612,50 Euro) direkte und 53,7 Prozent (709,50 Euro) indirekte Kosten sind (3).

 

Graded Activity

Graded Activity (GA) ist ein strukturierter und verhaltens­orientierter Behandlungsansatz, bei dem zeitkontingent eine schrittweise Zunahme des Aktivitätsniveaus des Patienten erreicht wird. Obwohl die Schmerzverminderung nicht ausdrücklich als Therapieziel definiert wird, wird durch den Abbau von Schmerzverhalten (schmerzkontingente Vermeidung von Aktivität) ein positiver Einfluss auf das Schmerzerleben genommen. Der Schmerz wird anders wahrgenommen und die kognitive Bewertung verändert – der Patient erlebt Aktivität trotz (anfänglicher) Schmerzen. Bei einem schmerzkontingenten Verhalten (Gleiches gilt für ein schmerzkontingentes Übungsprogramm) agiert der Patient nur bis zur Schmerzgrenze und passt seine Aktivitäten dem Schmerz an. Bei einem zeitkontingenten Ansatz erhöht der Patient schrittweise sein Aktivitätslevel anhand eines festgelegten Zeitplans (4) (Abb. 1).

Abb. 1_Aktivitätsniveau des Patienten: schmerz- und zeitkontingent im Vergleich (4)

Abb. 1_Aktivitätsniveau des Patienten: schmerz- und zeitkontingent im Vergleich (4)

 

Fragestellung

Im Rahmen dieses systematischen Reviews soll der Frage nachgegangen werden, ob Graded Activity bei Patienten mit Nacken- oder Kreuzschmerzen effektiver ist als andere Behandlungsstrategien. Für eine effektive Behandlung wird nicht nur die Schmerzintensität, sondern auch die Verbesserung im Hinblick auf Aktivität und Partizipation beurteilt.

 

Material und Methoden

Datenbanken

Im April 2013 wurde eine systematische Literaturrecherche mit definierten Suchbegriffen in acht Datenbanken durchgeführt, wovon sieben zu den zehn am meisten frequentierten Datenbanken im Bereich der Physiotherapie zählen (5): MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, CINAHL, PsycINFO, PEDro und Web of Science. Zusätzlich wurde noch die ergotherapeutische Datenbank OTseeker herangezogen. Des Weiteren wurden Forscher angeschrieben sowie Referenzlisten und das Studienregister ClinicalTrials.gov durchsucht. Im April 2014 wurde eine erneute Suche in den Datenbanken mit denselben Suchbegriffen durchgeführt, um auch die neuesten Ergebnisse in die Übersichtsarbeit einzuschließen.

 

Suchstrategie

Die Suchbegriffe wurden im Vorfeld definiert und möglichst für alle Datenbanken identisch gestaltet, um Vergleichbarkeit zu gewährleisten. In einigen Datenbanken mussten jedoch aufgrund unterschiedlicher Schlagwortkataloge Anpassungen der Suchstrategie vorgenommen werden. Es fand sowohl die Suche mit Schlagworten als auch mit Textworten in den Feldern »Titel« und »Abstract« Anwendung. Für die logische Verknüpfung der Suchbegriffe wurden die Booleschen Operatoren »AND« und »OR« benutzt. Es wurden keine Limits für Sprache, Zeitraum oder Studientyp gesetzt. »Treatment outcome« wurde als Suchbegriff gewählt, um eine Abgrenzung zwischen Diagnostik- und Interventionsstudien zu ermöglichen (Tab. 1).

Tab. 1_Suchstrategie im Überblick

 Tabelle 1

 

In PEDro und OTseeker musste die ­Suche anders gestaltet werden, da diese Datenbanken nicht über einen Stichwortkatalog und eine Suchhistorie verfügen. Es wurde daher in insgesamt 40 einzelnen Suchvorgängen je ein Begriff für die Intervention mit einem Begriff des Beschwerdebildes über AND verknüpft.

 

Ein- und Ausschlusskriterien

Die Ergebnisse aus den elektronischen ­Datenbanken wurden entsprechend der definierten Kriterien bezüglich ihrer Eignung für das Review beurteilt. Im ersten Schritt geschah dies anhand des Titels und der Zusammenfassung, im zweiten Schritt wurden die Volltexte der infrage kommenden Studien anhand festgelegter Kriterien auf ihre Eignung überprüft (Tab.  2).

Tab. 2_Ein- und Ausschlusskriterien

 Tabelle 2

 

Bewertung der methodischen Qualität

Für die Bewertung der internen Validität der in der Übersichtsarbeit eingeschlossenen Artikel wurde die PEDro-Skala (6) in der englischen Originalfassung verwendet.

 

Relevante Zielgrößen

Die Effektivität von GA sollte auf den drei Ebenen Körperfunktion, Aktivität und Partizipation gemessen werden. Auf der Ebene der Körperfunktionen wurde der Schmerz ausgewählt. Die Messung des Schmerzniveaus sollte entweder mit der Visuellen Analogskala (VAS) oder mit der Numerischen Rating-Skala (NRS) erfolgen. Für die Aktivitätsebene wurden Assessments zur Messung von Funktionsbeeinträchtigung ausgewählt: bei Patienten mit Nackenschmerzen der Neck Disabi­lity Index (NDI) (7) und bei Patienten mit Kreuzschmerzen der Roland Disability Questionnaire (RDQ) (8). Für die letzte Ebene, die Partizipation, wurde die Arbeitssituation herausgegriffen und als Messinstrument die Anzahl an Krankheitstagen aufgrund der Rückenschmerzen (Nacken- oder Kreuzregion) bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz (RTW, return to work) definiert.

 

Ergebnisse

Literatursuche

Die Datenbankrecherche am 19. April 2013 lieferte nach Entfernen der Duplikate 619 Treffer. Hinzu kamen noch vier Artikel aus der anschließenden Handsuche. Nach Sichtung der Titel und Zusammenfassungen konnten 35 potenzielle Artikel identifiziert werden. Von den eingeschlossenen Arbeiten wurden die Volltexte gesichtet und 19 Ergebnisse aus folgenden Gründen wieder ausgeschlossen:

  • Zwölf Studien verwenden kein Graded-Activity-Programm (9–20).
  • Drei Studien kombinieren Graded Activity mit schmerzkontingenten Übungsprogrammen (21–23).
  • Zwei Studien schlossen nicht nur Patien­ten mit unspezifischen Nacken- oder Kreuzschmerzen ein (24, 25).
  • Eine Studie führte keine getrennten Analysen von Patienten mit Nacken- und Kreuzschmerzen durch (26).
  • Eine Studie benutzte keinen der im ­Methodenteil definierten Zielparameter (27).

 

Abbildung 2 zeigt den Rechercheprozess im Überblick.

Abb. 2_Rechercheprozess im PRISMA-Flussdiagramm (28)

Abb. 2_Rechercheprozess im PRISMA-Flussdiagramm (28)

 

Ein Jahr nach der ersten Suche wurde am 19. April 2014 eine erneute Suche in den Datenbanken durchgeführt. Innerhalb dieses Jahres wurden 42 Titel veröffentlicht, die sich mit den definierten Begriffen finden lassen; der Großteil musste allerdings bereits anhand von Titel und Zusammenfassung ausgeschlossen werden. Von vier Studien wurden die Voll­texte gelesen, jedoch konnte keine der Arbeiten in die Übersichtsarbeit eingeschlossen werden, da kein Graded-Activity-Programm verwendet wurde (29–32).

 

Methodische Qualität

Die 17 eingeschlossenen Arbeiten (33–49) berichten über 13 durchgeführte Studien, wovon sich nur zwei Studien mit Nackenschmerzen befassen. Bei der Bewertung der Studien mit der PEDro-Skala betrug der Median acht Punkte (Mittelwert 7,38) (Tab. 3).

Tab. 3_Bewertung der Studien mit der PEDro-Skala

 Tabelle 3

 

Signifikante Gruppenunterschiede

Bei einer Addition aller Studienpopula­tionen aus den insgesamt 13 Studien wurden 2.144 Patienten den Studienarmen zu­geordnet (durchschnittliches Alter: 44,17 Jahre; durchschnitt­licher Anteil an Frauen: 45,35 Prozent). Die Interventionsgruppe Graded Activity bestand demnach aus 838 Patienten und in den unterschiedlichen Kontrollgruppen fanden sich 1.306 Teilnehmer.

Lediglich vier Studien konnten über signifikante Gruppenunterschiede bei der Schmerzmessung berichten, drei davon zugunsten von Graded Activity (Selbstmanagement-Programm nach zwölf Monaten: p = 0,02 (46), Warteliste nach zehn Wochen: p < 0,01 (47, 48), Scheinintervention nach sechs Wochen:
p < 0,001, und nach drei Monaten: p = 0,009 (44)).

Vier Studien berichten über einen sig­nifikanten Gruppenunterschied im Hinblick auf die Funktion, auch hier drei zugunsten von GA (herkömmliche Versorgung nach zwölf Monaten: p = 0,01 (39), Warteliste nach zehn Wochen: p < 0,01 (47, 48), Manuelle Therapie: p = 0,05 (45)).

Fünf Studien untersuchten die Partizipation, zwei konnten signifikante Gruppenunterschiede für GA messen, eine für die Kontrollgruppe (Tab. 4).

Tab. 4_Effektivität von Graded Activity bezogen auf Partizipation

Tabelle 4 

 

Diskussion

In der vorliegenden Arbeit wurde die Effektivität von Graded Activity bei Patienten mit Nacken- oder Kreuzschmerzen untersucht. Insgesamt wurden 13 Studien in 17 Artikeln eingeschlossen. Als Ziel­parameter wurden die VAS oder die NRS zur Schmerzmessung, der RDQ oder der NDI zur Aktivitätsmessung und die Anzahl der Krankheitstage aufgrund von Rückenschmerz zur Bestimmung der Partizipation festgelegt.

 

Limitationen

Obgleich bei der Literatursuche verschiedene Informationsquellen berücksichtigt wurden, besteht die Möglichkeit, dass vorhandene Studien übersehen und dadurch die Ergebnisse verzerrt wurden. Es kann die Frage gestellt werden, ob alle ­relevanten Datenbanken durchsucht wurden und ob die angewandte Suchstrategie auch wirklich adäquat ist, um die passenden Studien zu identifizieren. Weiterhin ist zu überlegen, ob die Handsuche ausreichend intensiv durchgeführt wurde. Im Anschluss an die Suche wurden die Ergebnisse mithilfe vorher festgelegter Kriterien sortiert, um alle Studien einzuschließen, die auch zur Beantwortung der Fragestellung einen Beitrag leisten können. Dennoch ist die Frage nach Spezifität und Sensitivität der Kriterien berechtigt. Die Studienqualität wurde mit der PEDro-Skala bewertet. Dabei wurde die ­Bewertung der einzelnen Arbeiten nur von einer Person durchgeführt.

 

Graded Activity ist ein partizipativer Ansatz

Graded Activity ist ein funktionsbezogener und partizipativ ausgerichteter Ansatz, den alle Studien in ihren Zielparametern berücksichtigen, indem sie neben Schmerz auch Funktion und / oder Parti­zi­pation messen. Veränderungen in der Schmerzintensität sollten nicht überbewertet und als alleiniger Effektivitätsmaßstab herangezogen werden, da GA auf Schmerzverhalten und nicht primär auf Schmerzlinderung ausgerichtet ist.

 

Übertragbarkeit

Eine direkte Übertragbarkeit des Gesamt­ergebnisses auf den individuellen Patienten muss kritisch hinterfragt werden, da im Review Patienten mit akuten, subakuten oder chronischen Beschwerden sowohl im Nacken- als auch im Kreuzbereich eingeschlossen wurden. Dessen ungeachtet spielt der Zeitraum, seit wann die Beschwerden bestehen, für Graded Activity keine große Rolle, sondern die Therapie folgt ihrem festen ­Schema. Anders sieht es bei Patienten mit vorheriger Operation aus, da diese als Ausschlusskriterium definiert wurden. Denkbar wäre, dass aufgrund des biomedizinischen Ansatzes einer Operation der Patient eher Schwierigkeiten haben könnte, sich auf den kognitiv-operanten Ansatz der Graded Activity einzulassen, da er ja eine Ursache für die Beschwerden angeben kann, weswegen er operiert wurde.

 

Evidenzlage noch widersprüchlich

Der Vergleich mit Übersichtsarbeiten anderer Autoren bringt widersprüchliche Ergebnisse. Van der Giessen et al. (50) können keine Evidenz für einen positiven Therapieeffekt bei Kreuzschmerz-Patienten finden; allerdings schließen die Autoren auch nur zehn Artikel (fünf Studien) ein, was die Abweichungen zur vorliegenden Arbeit erklärt. Zu einem anderen Ergebnis kommen Macedo et al. (51), die 18 Artikel (15 Studien) einschlossen. Ähnlich wie das Fazit dieses Reviews kommen die Autoren zu dem Schluss, dass Graded Activity gegenüber der herkömmlichen Versorgung für die Parameter Schmerz und Funktion effektiver ist.

 

Fazit

Die aktuell vorliegende Evidenz zeigt ­einen Trend für eine bessere Effektivität von Graded Activity gegenüber der herkömmlichen Versorgung bei Patienten mit Kreuzschmerzen, aber nicht gegenüber anderen aktiven Trainingsprogrammen. Für Patienten mit Nackenschmerzen liegen aktuell noch zu wenige Studien vor; hier besteht weiterer Forschungsbedarf. Ebenso sollten in zukünftigen Arbeiten Subgruppen identifiziert werden, die am meisten von GA profitieren können. Auch die Frage, inwieweit die Person des Therapeuten und dessen biomedizinische Ansichten einen Einfluss auf die Wirkungsweise haben könnten, sollte auf­gegriffen werden. Trotz dieser offenen Fragen erscheint Graded Activity besonders im Hinblick auf die geringen unerwünschten Ereignisse als eine sichere und vor ­allem leicht im häuslichen Umfeld anwendbare Therapieform für Rückenschmerz-Patienten.

 

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  51. Macedo L, Smeets R, Maher C, Latimer J, ­McAuley J. 2010. Graded Activity and Graded ­Ex­posure for Persistent Nonspecific Low Back Pain: A Systematic Review. Phys. Ther. 90:860–79

Funktionsfähigkeit steigern und Schmerzerleben verändern

 

Graded Activity kann für Patienten mit chronischen Schmerzen der Ausweg aus dem  Teufelskreis sein. Foto: sk_design – Fotolia.com

 

Graded Activity in der Praxis

Nein, ich kann diese Übung nicht durchführen! Das schmerzt schrecklich! Können Sie mich bitte lieber massieren? ­Patienten mit chronischen Schmerzen sind in einem Teufelskreis gefangen, der nur schwer zu durchbrechen ist. Graded Activity scheint hier ein viel­versprechender Therapieansatz zu sein. Lesen Sie in diesem Beitrag, wie Sie Schmerzpatienten Schritt für Schritt wieder in die Aktivität begleiten und festgefahrene Verhaltensweisen nachhaltig verändern können.

 

Grundlagen

Operantes Schmerzmodell

Der Graded Activity (GA) liegt ein operantes Schmerzmodell zugrunde, das seinen Ursprung in der operanten Konditionierung von Skinner (1) hat. Demnach ruft das eigene Verhalten einen Effekt in der Umwelt hervor, der auf das Individuum zurückfällt. Je nach Konsequenz wird das Individuum sein Verhalten ändern, um den Effekt erneut hervorzurufen oder zu vermeiden. Wenn ein angenehmer Stimulus dargeboten wird, kommt es zu positiver Verstärkung (Belohnung). Wird ein unangenehmer Stimulus beendet, kommt es zu negativer Verstärkung (Extinktion / Auslöschung). Beide Reaktionen haben den gleichen Effekt: Die Wahrscheinlichkeit des erneuten Auftretens des Verhaltens wird erhöht. Bestrafung erleidet das Individuum dann, wenn der positive Stimulus beendet oder der negative dargeboten wird; beides verringert die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens des betreffenden Verhaltens (1).

 

Schmerzverhalten

Selbiges passiert beim Schmerzverhalten, wobei damit sowohl verbale (zum Beispiel Beschreibung des Schmerzes und des Schmerzerlebens, Verlangen nach Analgetika) als auch nonverbale Reaktionen (zum Beispiel Grimassieren, Berühren des schmerzenden Körperteils, Abbruch von Aktivitäten) gemeint sind. Erfährt der Patient durch seine Handlungen eine positive oder negative Verstärkung,

so wird er dieses Verhalten wiederholen. Dies kann dazu führen, dass der Patient bestimmte Handlungsweisen erlernt, die dann die Schmerzproblematik aufrechterhalten. Genau hier setzt GA an, indem Schmerzverhalten (zum Beispiel Medikamenteneinnahme, Vermeiden von Aktivität) reduziert und gleichzeitig gesunde Verhaltensweisen (zum Beispiel gesellschaftliche Teilhabe, soziale und beruf­liche Tätigkeiten) gestärkt werden (2).

 

Praxis

Start- oder Orientierungsphase

Die Startphase legt den Grundstein für eine erfolgreiche Therapie. Wichtigstes Element ist die ausführliche Edukation der Patienten, die oftmals bereits ausgedehnte Patientenkarrieren vorweisen.

Dem Patienten sollten das operante Schmerzmodell, die Problematik chronischer Schmerzen und deren Folgen erklärt werden, ohne sich dabei auf die Schmerzen und pathologische Korrelate zu fixieren. Da GA sich in seiner Herangehensweise von schmerzgesteuerten Therapiemethoden unterscheidet, müssen dem Patient die Vorgehensweise und die Grundlagen der Methode genau erklärt werden. Der Patient muss bereit sein, sich auf die Therapie einzulassen: Er ist in entscheidender Weise für den Erfolg der Therapie verantwortlich und muss selbst aktiv werden. Der Physiotherapeut hat die Funktion eines Coachs und Motivators.

Dem Patienten sollte klargemacht werden, dass nicht primär der Schmerz oder der Schmerzlevel reduziert wird, sondern an der Steigerung der Funktionalität gearbeitet und dadurch das Schmerzerleben verändert wird. Schmerz sollte nicht direkt thematisiert werden, um den Patienten nicht in seinem Schmerzverhalten zu bestärken. Stattdessen sollte der Patient während der Therapie erleben, dass er trotz Schmerzen belastbar ist. Daher erfolgt die Steigerung der Aktivität auch zeitkontingent und nicht schmerzkontingent: Die Aktivität wird so lange durch­geführt, wie vorher im Trainingsplan vereinbart, und nicht abgebrochen, sobald Schmerzen auftreten.

GA erfordert oftmals nicht nur ein Umdenken des Patienten, sondern auch – oder gerade – des Therapeuten. Idealerweise wird auch das nahe Umfeld des Patienten mit in die Edukation einbezogen und dahingehend geschult, den Patienten nicht mehr in seinem Schmerzverhalten zu bekräftigen, sondern sich bewusst am Abbau des Schmerzverhaltens zu beteiligen.

 

Aufbauphase

Während der Aufbauphase soll der Pa­tient eine sinnvolle und ihm wichtige Alltagstätigkeit ausführen, die er selber bestimmt, beispielsweise eine festgelegte Gehstrecke bewältigen. Nach Bestimmung des Ausgangslevels wird gemeinsam ein Trainingsplan erstellt, wobei es sich anbietet, den Trainingsplan zu visualisieren, zum Beispiel in Form eines Diagrammes – so kann dieser als positiver Verstärker eingesetzt werden.

Um das Ausgangslevel zu bestimmen, führt der Patient die von ihm gewählte Tätigkeit mehrmals bis zur Schmerz­grenze durch (mindestens dreimal). Anschließend wird der Durchschnittswert errechnet. Um dem Patienten ein Erfolgserlebnis in den ersten Trainingseinheiten zu verschaffen und Frustration zu verhindern, wird als Startwert für das Training 75 Prozent des Durchschnittswertes definiert. Diese 75 Prozent werden systematisch in regelmäßigen Zeitabständen gesteigert. Hierbei bestimmen Patient und Therapeut gemeinsam die Zeitintervalle und die Höhe der Steigerung.

Natürlich sollten auch Rückschläge bei der Planung des Trainings bedacht werden und Vereinbarungen getroffen werden, unter welchen Bedingungen der Patient von seinem Plan abweichen darf und wie er sich in diesem Fall verhält.

 

Behandlungsphase

In der Behandlungsphase wird der vorher erarbeitete Plan Schritt für Schritt und möglichst ohne Abweichungen durchgeführt. Der Physiotherapeut begleitet den Trainingsprozess als Coach, indem er positives Verhalten verstärkt und den Abbau von Schmerzverhalten fördert. Dies kann verbal geschehen (zum Beispiel Ziele des Patienten und bisher Erreichtes betonen) oder auch durch aufmunternde Gesten. Da der chronische Schmerz nicht (mehr) mit einem pathologischen Gewebekorrelat einhergeht, ist es wichtig, dies auch dem Patienten zu vermitteln und ihm dadurch Sicherheit zu geben. Aktivität ist trotz Schmerzen möglich und Schmerz ist kein gültiger Indikator für das Aktivitätslevel. Schmerzen sind auch per se kein Grund für einen Abbruch oder eine Veränderung des Trainings. Vermieden werden sollten Sätze oder Bemerkungen, die auf die körperliche Ebene, die schmerzende Körperregion oder den Schmerz direkt abzielen, da der Patient dadurch seine Aufmerksamkeit wieder darauf fokussiert. Jedoch sollte der Patient darauf vorbereitet werden, dass es nach den ersten Trainingseinheiten zu einer Verschlechterung der Symptome kommen kann, er aber dennoch dem Plan folgend weiter­üben soll.

 

Generalisierungsphase

Die Generalisierungsphase dient dazu, die erlernten Verhaltensweisen in den Alltag zu übertragen. Daher sollte die vom Patienten gewählte Aktivität auch so alltagsnah wie möglich sein und direkt im Setting ausgeführt werden. Variationen der Aktivität (zum Beispiel Gehen auf unterschiedlichen Untergründen und / oder in Verbindung mit zusätzlichen Aufgaben wie dem Tragen von Einkaufstaschen) unterstützen den Prozess zusätzlich. Außerdem sollte der Patient lernen, das grundlegende Muster der zeitkontingenten Steigerung selbstständig auf andere Aktivitäten zu übertragen. In dieser letzten Phase sollte auch die positive Verstärkung durch den Therapeuten schrittweise zurückgenommen werden. Stattdessen stellt dann die gewohnheitsmäßige Ausführung der Bewegung, das Erleben von kontinuier­licher Aktivität den besten Verstärker dar, um das Verhalten aufrechtzuerhalten. ­(3–6)

Der Patient definiert eine für ihn wichtige Aktivität – zum Beispiel ein Spaziergang mit dem Partner. Diese Aktivität wird eingesetzt, um das Ausgangslevel des Patienten zu bestimmen und den Trainingsplan zu erstellen. Beim Graded-Activity-Ansatz trainiert der Patient dann nach festen Zeitintervallen. Foto: eyetronic – Fotolia.com

Der Patient definiert eine für ihn wichtige Aktivität – zum Beispiel ein Spaziergang mit dem Partner. Diese Aktivität wird eingesetzt, um das Ausgangslevel des Patienten zu bestimmen und den Trainingsplan zu erstellen. Beim Graded-Activity-Ansatz trainiert der Patient dann nach festen Zeitintervallen.
Foto: eyetronic – Fotolia.com

 

 

HINWEIS
Hodiamont M. 2014. Graded Activity. Eine Methode zur Bewältigung von chroni­schen Schmerzen. Z. f. Physiothera­peuten 66, 12:73–8

Literatur

  1. Skinner B. 1953. Science and Human Behavior. New York: The Free Press
  2. Fordyce W, Fowler R, Lehmann J, DeLateur B, Sand P, et al. 1973. Operant Conditioning in the ­Treatment of Chronic Pain. Arch. Phys. Med. Rehabil. 54:399–408
  3. Lindström I, Öhlund C, Eek C, Wallin L, Peterson L, et al. 1992. The Effect of Graded Activity on ­Patients with Subacute Low Back Pain: A Randomized Prospective Clinical Study with an Operant-Conditioning Behavioral Approach. Phys. Ther. 72:279–90
  4. Geilen M, Leeuw M, Hodiamont-Joosten M. 2005. Graded activity volgens gedragsgeoriënteerde principes. In Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2005, ed. P Dijkstra, P van Burken, J Marinus, J Nijs, C van Wilgen. Houten: Bohn Stafleu Van ­Loghum
  5. Beenen P. 2011. Motorisches Lernen. In Sportphysiotherapie, ed. H Bant, HJ Haas, M Ophey, M Steverding. Stuttgart: Georg Thieme Verlag
  6. Deemter F. 2012. Zeit- oder schmerzkontingente Therapie? In Rückentraining, ed. F Deemter. Stuttgart: Georg Thieme Verlag

 

 

Heftnummer: 4-2015 


Autor

Susanne Klotz

Physiotherapeutin; Bachelorstudium Physiotherapie; Masterstudium Health Sciences; seit 2016 Promotionsstudium, Universität Hamburg; Physiotherapeutin am Ambulanzzentrum des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf; seit 2017 dort wissenschaftliche Mitarbeiterin; seit 2012 freie Autorin; seit 2017 Lehrbeauftragte der Universität zu Lübeck, Studiengang Physiotherapie. Weiterbildungen: Manuelle Therapie, Manuelle Lymphdrainage.

s.klotz@uke.de

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