_Praxis

Graded Activity

Eine Methode zur Bewältigung von chronischen Schmerzen

AUF EINEN BLICK

Lesen Sie über Graded Activity (GA), ­einen Behandlungsansatz der in den Niederlanden in der Physiotherapie angewandt wird und aus der kognitiven Verhaltenstherapie kommt. Im Vordergrund steht dabei das Erlernen von Strategien zur Schmerz­bewältigung und nicht die Anwendung direkter Maßnahmen zur Schmerzlinderung, denn chronischer Schmerz ist häufig – so die Vorstellung von GA – das Ergebnis von körperlichen, seelischen und sozialen Belastungen.

Kapitel 1

Einbindung von GA in die Patientenversorgung in den Niederlanden

In den Niederlanden wird GA in Reha-Zentren und Kliniken eingesetzt. Es gibt entsprechende Kurse, um die Methode zu erlernen. Immer häufiger werden ihre Prinzipien aber auch in der freien Praxis angewandt.

In den Niederlanden gibt es eine Einstufung für Patienten mit chronischen Schmerzen von der Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland (WPN), übersetzt: »Arbeitsgruppe Schmerzrehabilitation Niederlande«. Diese Klassifizierung kann bei der Entscheidung unterstützen, wie Patienten am besten geholfen werden kann (siehe Kasten).

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Zeitkontingent bedeutet: Der Patient baut seine körperlichen Aktivitäten unabhängig von seinen Beschwerden aus

 

GA in der Theorie

Früher war die Sichtweise der Medizin sehr dualistisch. Descartes erklärte, der Mensch sei eine Kombination aus einem mechanisch funktionierenden Organismus und einer Seele. Die zwei bildeten zwar zusammen einen Körper, seien aber voneinander unabhängig. So entstand das »Biomedizinische Modell«. Dort heißt es, Schmerzen und andere Gefühle sind von der Peripherie her über Kabel (= Nerven) mit dem Gehirn verbunden. Die Annahme: je größer der Schaden, desto größer die Schmerzen. Es existiert die Trennung von Körper und Geist.

Mittlerweile hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz unzureichend ist. GA arbeitet klientenzentriert und berücksichtigt in der Behandlung sowohl körperliche, psychische als auch soziale Faktoren.

GA ist eine Form der operanten Konditionierung, also eine aktive Form des Lernens. Die aktive Haltung des Patienten ist dabei wichtig und entscheidend. Mögliche Angriffspunkte in der Behandlung von Patienten sind der Mangel an Aktivität und das Vermeiden von Aktivitäten. Die Intervention richtet sich nicht auf die Anpassung des Körpers an den Schmerz, sondern auf das (Schmerz-)Verhalten des Patienten. Das gewünschte Patientenverhalten wird in kleinen Schritten aufgebaut und jeder Schritt in Richtung Ziel bekräftigt.

Das Ziel von GA ist, das Aktivitätsniveau des Patienten zu steigern, trotz des Vorhandenseins von Beschwerden. Mithilfe einer sogenannten »zeitkontingenten« Grafik lernt der Klient, selbst sein Aktivitätsniveau aufzubauen und beizubehalten. Zeitkontingent bedeutet, dass der Patient unabhängig von seinen Beschwerden seine körperlichen Aktivitäten ausbaut.

 

GA PRAKTISCH

Man kann sagen: In dem Moment, in dem es keine körperlich behandelbare Komponente von Schmerz gibt, kann man GA einsetzen, mit den übergreifenden Zielen:

  • Selbstverantwortung
  • Verhaltensänderung
  • den Fokus vom Schmerz abwenden
  • Aufbau von Belastbarkeit
  • Verbesserung von Belastbarkeit

 

GA SETZT SICH AUS ACHT STUFEN ZUSAMMEN: 

  1. Bestandsaufnahme des Problems
  2. Problemanalyse
  3. Lernphase
  4. Auswahl von Aktivitäten
  5. Bestimmung der Basislinie (schmerzkontingent = die Beschwerden sind entscheidend für das, was man kann und tut)
  6. Besprechung von Ziel und Aufbau (zeitkontingent = der Patient erweitert unabhängig von seinen Beschwerden seine Aktivitäten)
  7. Ausführung der Arbeitsgrafik
  8. Verallgemeinerung und Bewertung

Beschreibung der acht Stufen

 

 Abb. 1_Das Schmerzfolgemodell Abbildung: Monique Hodiamont


Abb. 1_Das Schmerzfolgemodell

 

1. Bestandsaufnahme des Problems
Einschätzung der Motivation und des Schmerzverhaltens: Was motiviert den Patienten? Wie reagiert sein Schmerzempfinden auf die Verminderung von Aktivitäten, auf Ruhe? Was verstärkt den Schmerz? Welche Zusammenhänge sieht der Patient selbst?

2. Problemanalyse
Ist der Patient dazu bereit, sich mit verhaltensorientierter Therapie auseinanderzusetzen? Kann und möchte er sich ändern? Zur Einschätzung kann hier das »Trans­theoretische Modell« von Proschaska und Diclemente dienen (siehe Kasten).

3. Lernphase
Arbeit mit dem »Schmerzfolgemodell« (SFM) (Abb. 1): Der Patient soll die Einsicht in sein Problem vergrößern; diese wird gemeinsam erarbeitet. Hier kommt es zu einer Reflexion, zum Entschluss, eine Änderung herbeiführen zu wollen, und zum Aufbau der Motivation.

4. Auswahl von Aktivitäten
Hier ist es wichtig, dass sich der Patient alltägliche Ziele setzt. Der Therapeut muss Übungen entwerfen, die zur Zielsetzung passen: Wertvolle, vom Patienten akzeptierte und für gut befundene Aktivitäten tragen kurz- und langfristig dazu bei, die Motivation und Therapietreue zu erhalten.

5. Bestimmung der Basislinie
Hier bekommt der Patient den Auftrag, die gewählte Aktivität auszuführen, so oft und so lange seine Möglichkeiten es ­zulassen. Schmerzen, Ermüdung oder andere Beschwerden sind dabei ent­schei­dend (schmerzkontingent). Der Patient notiert Dauer, Abstand, Wiederholungen, Gewicht (abhängig von der Aktivität). Für eine gute Bestimmung der Ba­sislinie braucht man drei bis fünf Messpunkte / Zeitwerte. Anschließend wird der Durchschnitt der einzelnen Ergebnisse ermittelt, dies ist der Ausgangspunkt zur Bestimmung des Startpunktes in der Grafik.

6. Besprechung von Ziel und Aufbau
Es ist wünschenswert, dass der Anfangspunkt der Grafik etwas niedriger liegt als der Durchschnitt der Ergebnisse aus der schmerzkontingenten Phase (Basislinie). Das erfordert das beabsichtigte Erfolgserlebnis (Bekräftigung). Dann machen Therapeut und Patient den weiteren Aufbau zusammen. Der Patient bestimmt so viel wie möglich selbst und der Therapeut begleitet. Dabei muss auf eventuelle Beschwerdenzunahmen geachtet werden. In dieser Phase entstehen häufiger Beschwerden, weil der Körper gefordert wird; dies sollte den Patienten vorher ­erklärt werden.

7. Ausführung der Arbeitsgrafik
Ab jetzt wird zeitkontingent gearbeitet! Wichtig ist, dass der Therapeut dieses zeitkontingente Üben als Mittel darstellt, um trotz Schmerzen Fortschritte zu erzielen. Während dieser Phase werden die Prinzipien der verhaltensorientierten Therapie benutzt: Gesundes Verhalten wird bekräftigt, Schmerzverhalten »gelöscht«. Löschen bedeutet hierbei »nicht beachten«. Das Löschen von Schmerzverhalten entsteht dadurch, dass weniger Aufmerksamkeit auf die Schmerzen und mehr Aufmerksamkeit auf ein aktives Verhalten gelenkt wird.

8. Verallgemeinerung und Bewertung
Nun wird Gelerntes im Alltag umgesetzt und die Ziele erreicht, die in Phase vier festgelegt wurden. Die Therapie ist erfolgreich, wenn der Patient die Möglichkeiten hat, das Erlernte, die neuen Einsichten und die erreichte funktionelle Ebene zu erhalten. In dieser Phase ist es gut, wenn die Behandlungsfrequenz herabgesetzt wird.

 

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Fallbeispiel

Franz ist 34 Jahre alt und von Beruf ­Maurer. Er ist verheiratet und hat zwei Söhne im Alter von zwei und acht Jahren.

Diagnose: chronischer Rückenschmerz.

Im Alter von 24 Jahren bekam er während des Mauerns einer Wand akute ­Rü­ckenschmerzen. Er hörte ein Knacken und dachte, dass da etwas eingeklemmt sei. Es schien sich um einen »Hexenschuss« zu handeln und ihm wurde geraten, sich auszuruhen und zu entlasten. Einen Monat später passierte das Gleiche erneut und er beschloss, dem Rücken noch mehr Ruhe zu gönnen. Seitdem sind die Rückenschmerzen nicht mehr weggegangen. Dies hielt ihn jedoch weder von seinen Hobbys noch von seiner Arbeit ab.
Es ging so lange gut, bis er während eines Tennisspiels plötzlich nicht mehr »hochkam«. Man vermutete einen Bandscheibenvorfall, allerdings konnte dies durch Untersuchungen nicht bestätigt werden. Dem Patienten wurde zunächst Physiotherapie verschrieben, dann Rückenschule zur Schmerzlinderung und Haltungsschulung. Die Therapien haben nicht geholfen, er hat noch immer Schmerzen.

Aufgrund des Schmerzes kann er jetzt nicht mehr arbeiten oder seine Hobbys ausführen, und auch Ausgehen ist nicht mehr möglich. Eigentlich sitzt er nur auf einer Bank und geht ab und zu eine kleine Runde spazieren.

Er kann nicht aktiv mit seinen Söhnen spielen. Seine Frau arbeitet 30 Stunden in der Woche und wird häufig ärgerlich, da er nichts im Haushalt erledigt, obwohl er den ganzen Tag zu Hause ist. Franz fragt sich, was wohl der Grund für den Schmerz sein könnte: »Wenn es kein Bandscheibenvorfall ist, was ist es dann?« Er selbst denkt an Krebs oder Morbus Bechterew, letztere Erkrankung ist in seiner Familie verbreitet.

Er traut sich kaum noch, sich zu bewegen. »Stell dir vor, es knackt wieder … vielleicht bricht dann ein Stückchen von einem Wirbel ab.« Letztendlich hat er Angst, im Rollstuhl zu enden. Er befürchtet, dass man bei den Untersuchungen ­etwas übersehen hat.

 

Mögliche Fragen beim Durchsprechen des Schmerzfolgemodells

  • Können Sie mir erzählen, welche Akti­vitäten Sie (als Folge der Schmerzen) weniger oder nicht mehr machen können?
  • Nennen Sie mir Beispiele, was Sie alles nicht mehr machen können. Spüren Sie das auch körperlich?
  • Ich kann mir vorstellen, dass Sie das nicht unberührt lässt. Können Sie mir beschreiben, welche Gefühle das in ­Ihnen auslöst?
  • Nimmt der Schmerz auch Einfluss auf Ihre sozialen Aktivitäten, Ihren Freundeskreis und Ihre Familie?

 

Wichtig ist, dass der Patient immer seine eigenen Ansichten und Gedanken nennt und aufschreibt. Nach dem Gespräch bittet man den Patienten, zu Hause noch einmal darüber nachzudenken.

 

GA praktisch durchgespielt am Fall­beispiel

Wichtige Ziele für Franz: Er möchte wieder spazieren gehen und etwas aufheben können, Tennis spielen, mit seinen Söhnen Fußball spielen und wieder zur Arbeit gehen.

 

Basismessung

Für dieses Beispiel arbeiten wir »spazieren gehen« und »etwas aufheben« aus.

Franz bekommt die Anweisung, die gewählte Aktivität so lange oder so oft auszuführen, wie es ihm mit seinen Beschwerden möglich ist, damit wir wissen, wie wir anschließend den Aufbau der ­Behandlung starten können.

Die erste Anweisung lautet: Franz soll in den nächsten Tagen die Aktivität (spazieren gehen) so lange wie möglich durchführen, bis der Schmerz ihn davon abhält, weiterzumachen.

Mit der gleichen Herangehensweise werden wir in der Praxis eine Übung am Zugapparat ausführen (= Simulation von »etwas aufheben«). Es ist wichtig, dass Franz selbst entscheiden kann, wann es reicht (bis hierher ist das Vorgehen schmerzkontingent).

 

Zielvereinbarung mit dem Patienten

Nachdem Franz die Basismessung fertiggestellt hat, ist es wichtig, diese zusammen zu besprechen und zur Zielvereinbarung zu kommen.

Die Basismessung wird in der Grafik festgehalten (Abb. 2). Man erklärt Franz noch einmal deutlich, wie sein Leistungsdurchschnitt in den gemessenen Aktivitäten war. Der Therapeut erklärt den Unterschied zwischen Basislinie und Aufbau (schmerz- und zeitkontingentes Arbeiten). Wichtig: Nur ein systematischer und gleichmäßiger Aufbau führt zu einer Steigerung der Aktivitäten. Wir legen dann zusammen die Ziele und das weitere Vorgehen fest.

Franz hat intensiv nachgedacht und seine Ziele deutlich formuliert:

  • Spazierengehen: 20 Minuten, »damit ich die Kinder zur Schule bringen kann«
  • Aufheben: ein Gewicht von 20 Kilogramm, »damit ich meinen jüngsten Sohn mal wieder hochheben kann, zum Beispiel, um ihn zu trösten; oder damit ich bei meiner Arbeit die Zementsäcke heben kann, das brauche ich aber nicht so oft zu können, sagen wir mal, fünfmal am Tag«.

 

Beim letzten Punkt wird deutlich, dass es bis dahin noch ein langer Weg ist. Deshalb ist es vernünftig, ein Zwischenziel zu wählen: vielleicht weniger Gewicht, aber eine höhere Frequenz.

Während der Aufbauphase arbeitet der Physiotherapeut mit verschiedenen verhaltenstherapeutischen Prinzipien, wie positiver Verstärkung und der Bekräftigung von verändertem Verhalten.

Abb. 2_Beispielgrafiken: »Aktivität / Übung«

Abb. 2_Beispielgrafiken: »Aktivität / Übung«

 

Die Einschätzung von Franz’ ­ Verhalten:

  1. Franz schafft es an einem Tag nicht, das am Vortag gesteckte Ziel zu erreichen (»Off-day«).
  2. Franz hat sein Ziel am Ende der Woche zwar erreicht, hat aber zwischendurch »schmerzkontingent« reagiert.
  3. Franz hat schon öfter das Tagesziel nicht erreicht und hat Zweifel, ob er sein Ziel schafft.

 

Tab. 1_Eigene Dokumentation des Beispielpatienten

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Mögliche Reaktionen des Therapeuten:

  1. »Ein Ziel einmal nicht zu erreichen, muss keine Bedeutung haben.«
  2. Franz mit seinem (Fehl-)Verhalten konfrontieren: »Du hast in den letzten ­Tagen wieder ›schmerzkontingent‹ ­reagiert, was hat dir das in der Vergangenheit gebracht?«
  3. Empathie zeigen: »Ich sehe, zur Zeit ist es schwierig. Am Anfang ging es gut. Was meinst du, warum geht es im ­Moment nicht?« Was braucht Franz, ­damit er wieder Vertrauen bekommt? Er sollte selbst Lösungen finden und vorschlagen. Er könnte möglicherweise zu der Erkenntnis kommen, dass sein Gesamtziel zu groß war.

 

Evaluation und Ausblick

Franz hat sein Schmerzverhalten verändert. Er »funktioniert« jetzt besser; aber einen Rückfall kann es trotzdem noch ­geben. Wichtig ist am Schluss der ­Begleitung, dass er seine Ziele auch zu Hause weiterverfolgt. Zum Ende der ­Begleitung kann die Frequenz der Therapie heruntergesetzt werden.

Man sollte mit ihm noch besprechen, ob er es sich zutraut, mit den erlernten Prinzipien auch in Zukunft zu arbeiten, oder ob er dafür noch etwas braucht – beispielsweise: Er will irgendwann auch wieder zur Arbeit gehen, wie würde er das mit GA planen und umsetzen?

Man sollte ihm erklären, dass es immer einen Rückfall geben kann (»Franz, du weißt, es kann immer mal einen Rück­fall geben, wie würdest du damit um­gehen?«)

Nach drei Monaten sollte ein Termin veranschlagt werden, damit Franz Feedback geben kann.

Abb. 3_wGraded Activity im Überblick

Abb. 3_wGraded Activity im Überblick

 

GLOSSAR
Operante Konditionierung
Eine Form des Lernens, bei der ein Verhalten dadurch häufiger wird, weil ihm ein (therapeutischer) Verstärker folgt, oder seltener wird, weil eine »Bestrafung« erfolgt. Dabei geht man davon aus, dass das Individuum aktiv in seiner Umwelt agiert und Verhaltensweisen hervorbringt, auf die die Umwelt wiederum reagiert.

 

Heftnummer: 12-2014


Literatur

  1. Köke A, van Wilgen P, Engers A, Geilen M. 2007. Graded Activity, een gedragsmatige behandelmethode voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Loghum
  2. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, van Eek H. 1997. Chronische pijn en revalidatie: praktijkreeks gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum
  3. Geilen M, Leeuw M, Hodiamont-Joosten M. 2005. Graded Activity volgens gedragsgeörienteerde principes. In Jaarboek fysiotherapie en Kinesitherapie, Houten: Bohn Stafleu van Loghum
  4. Dijkstra A. 2002. Het veranderingsfasenmodel als leidraad bij het motiveren tot en be­geleiding van gedragsverandering bij patienten. Nederlands Tijdschrift Fysiotherapie 112, 3:62–8

Autor

Monique Hodiamont

Seit 1996 dipl. Physiotherapeutin; erste Berufserfahrungen in Deutschland (u.a. mit mehrfachbehinderten Patienten); arbeitet seit über 15 Jahren mit chronischen Schmerzpatienten im Rehabilitationszentrum Adelante, Hoensbroek (NL); Gastdozentin an der Hogeschool Zuyd (NL), sowie am Paramedizinischen Institut der Niederlande.

moho@live.nl

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