_Praxis

Sprint – Haken – Schuss – Schmerz!

Physiotherapie bei Fußballern mit einer Leistenproblematik

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Mario Götze, Karim Bellarabi, Arjen ­Robben und viele andere – die Liste der betroffenen Profis ist ebenso lang wie prominent! Die Schambeinentzündung oder korrekterweise der »lang anhaltende Leistenschmerz« ist für viele Athleten wegen der langen Sportkarenz eine Horrordiagnose. Der Sportphysiotherapeut Stefan Podar erklärt in diesem Beitrag sein Vorgehen bei Befund und Therapie.

Höchste Wiederverletzungsrate

 

In Sportarten mit Sprints, Richtungswechseln und Schussbewegungen zählen Leistenschmerzen zu den häufigsten Leiden. Bis zu 19 Prozent aller Fußballverletzungen sind leistenbezogen; aber auch Eis­hockey-, Rugby- und Australian-Rules-Footballspieler beklagen solche Verletzungen (1–5). Die Rückkehr aufs Feld dauert oft ähnlich lange wie nach Rissen des vorderen Kreuzbandes. Selbst nach einem erfolgreichen Comeback haben Leistenbeschwerden die höchste Wiederverletzungsrate aller Sportverletzungen (6, 7).

Eine große zusätzliche Belastung für den Sportler sind die unterschiedlichen Dia­gnosen, die gestellt werden (zum Beispiel Adduktorenzerrung, Schambeinentzündung, Knochenmarksödem), und die damit einhergehende ungewisse Prognose. Dies kann auch die Kommunikation mit Mannschaftskollegen, Trainer und Manager erschweren, wenn es darum geht, wann der Spieler wieder fit sein wird.


Bestehender Konsens: Beschwerdebilder

 

Die Einteilung nach klinischen Beschwerdebildern ist sinnvoll, da eine klassische Einteilung nach strukturellen Pathologien nicht möglich ist (8). Nachdem selbst in der Forschung lange Uneinigkeit über die korrekte Diagnose herrschte, fanden Adam Weir, Peter Brukner und Kollegen im November 2014 einen Konsens. ­Anhand von klinischen Untersuchungen beschloss man folgende Kategorien:

  • adduktoren- / iliopsoas- / inguinal- / Os-pubis-bezogener Leistenschmerz
  • hüftbezogener Leistenschmerz
  • Leistenschmerz sonstiger Genese (1)

 

Natürlich kann es zu einer Überlappung mehrerer Kategorien kommen (9).

Bildgebende Methoden wie Magnet­resonanztomografie (MRT) oder Ultraschall liefern häufig irrelevante Befunde und sind somit nicht zielführend.

Ein systematischer Review zeigte etwa, dass sich auch bei Nichtsportlern be­ziehungsweise asymptomatischen Ath­leten sowohl Knochenmarksödeme im Schambein als auch inguinale Hernien fanden (10, 11). Insofern dient die bildgebende Diagnostik bei Leistenbeschwerden vorwiegend dem Ausschluss anderer Pathologien, wie zum Beispiel dem femoroacetabulären Impingement oder Stressfrakturen.

Lendenwirbelsäulen- und Hüftpatho­logien sowie eine inguinale Hernie werden außerdem durch Anamnese und manuelle Untersuchung ausgeschlossen (12). Bei den letzten beiden Pathologien schlagen viele Ärzte dennoch drei Monate intensive Physiotherapie vor einer Opera­tion vor (13).

Bleiben alle Untersuchungen ohne Befund, landet der Patient meist ebenfalls in der Physiotherapie – vor allem auch, weil invasivere Maßnahmen wie Injektionen oder eine Tenotomie der Adduktorensehnen laut Studien keine besseren Ergebnisse erzielen als eine konservative Behandlung (14, 15).


Was tun?

 

Als erfolgreich bei der Behandlung von Leistenschmerzen zeigte sich eine Kombination aus Manueller Therapie und aktiven Maßnahmen (Rumpfstabilisation, Kräftigung der Adduktoren, Gleichgewichtsübungen) (16). Ein supervidiertes Übungsprogramm ist hier einem Heimprogramm vorzuziehen und hat auch ­einen präventiven Effekt für nicht verletzte Sportler (17, 18).

Auch das Training der tiefen Rumpfmuskeln wie des M. transversus abdominis kann effektiv sein, da diese bei Leistenbeschwerden oft verspätet agieren (19, 20).

Allerdings ist die Zahl hochqualitativer Studien zur konservativen Behandlung von Leistenschmerzen gering. Da sowohl Tests als auch Behandlungsmethoden zu zahlreich sind, um alle hier zu erwähnen, werden die wichtigsten in folgendem ­Patientenbeispiel vorgestellt.

 

Fallbeispiel – Befund

Peter ist 23 Jahre alt und Fußballspieler in der Dritten Österreichischen Liga (das ­bedeutet: fünfmal Training und ein Spiel pro Woche).

Seit zwei Monaten leidet er unter Schmerzen in der Adduktorenregion (Oberschenkelmitte bis Schambeinansatz am Schussbein), die schleichend begonnen und sich stetig verschlimmert haben. Eine Verschlechterung trat anfangs auch beim Husten und Niesen auf und zeigt sich generell beim Sprinten und Schießen (je schneller beziehungsweise fester, desto stärker der Schmerz).

Eine Verbesserung kann mittels Mas­sage durch den Vereinsmasseur erreicht werden, jedoch hält diese nur kurz an.

Der Patient berichtet, dass sein Schlaf nicht beeinträchtigt ist. In Bezug auf die Schmerzintensität kann er tageszeitlich keinen Unterschied feststellen; am stärksten sind die Schmerzen während und nach dem Training.

Der Patient ist allgemein bei guter ­Gesundheit und hat keine urogenitalen Beschwerden. In der Vergangenheit hat er mehrere Supinationstraumen in beiden Sprunggelenken erlitten, die jedoch gut abgeheilt sind.

Im Rahmen der bildgebenden Diagnostik wird eine Ultraschalluntersuchung der Leiste durchgeführt sowie ein Röntgenbild der Hüfte erstellt; beides ist unauf­fällig.

Zu Beginn der objektiven Befundung wird der Squeeze-Test durchgeführt. Hier wird eine auf 10 mmHg aufgeblasene Blutdruckmanschette verwendet, um die Adduktion isometrisch zu messen (Abb. 1). Der Sportler drückt die Manschette langsam mit seinen Knien zusammen – im Sinne einer Adduktion –, bis er zum ersten Mal Schmerzen verspürt. Ein häufiger Ausweichmechanismus ist eine Hüftinnen­rotation. Dieser Provokationstest dient dazu, den Schweregrad der Verletzung einschätzen zu können, aber auch, um den Therapieverlauf reliabel zu erfassen (21).

 

Abb. 1_Der Squeeze-Test

Abb. 1_Der Squeeze-Test

 

Es gibt laut Literatur keine Standardwerte, die gesunde Sportler bei diesem Test erzielen müssen; doch nach persön­licher Erfahrung sollte ein Fußballer zumindest 120 mmHg ohne Schmerz schaffen. Die Durchführung in mehreren ­Graden Hüftflexion (null, 45, 90 Grad) ist notwendig, da die Adduktoren je nach Winkel unterschiedlich arbeiten (22).

Bei null Grad Hüftflexion kann Peter den typischen Schmerz bereits bei 50 mmHg produzieren.

Die Hüftgelenksbeweglichkeit ist symmetrisch und unauffällig, während die Palpation des tonuserhöhten M. adductor longus (Muskel und Sehne) Peters Schmerz provoziert (Abb. 2). Die passive Dehnung von Adduktoren und Iliopsoas ist ebenfalls limitiert und schmerzhaft. Somit liegt eine Kombination von adduktoren- und iliopsoasbezogenem Leistenschmerz vor (1).

 

Abb. 2_Palpation der Adduktoren

Abb. 2_Palpation der Adduktoren

 

Therapie

Als Therapie erfolgt auf struktureller ­Ebene ein stufenweiser Aufbau der Adduktoren (isometrisch, konzentrisch, exzentrisch) (Abb. 3, 4) (23). Hierbei ist auf absolute Schmerzfreiheit zu achten, was für Peter bedeutet, dass er anfangs in null Grad Hüftflexion nur auf 40 mmHg kontrahiert. Weichteiltechniken werden zum Senken des Muskeltonus eingesetzt (16). Zusätzlich wird der M. iliopsoas im Halbkniestand gedehnt; wichtig ist dabei die Einbindung von kontralateraler Lateralflexion und Rotation des Rumpfes, um eine funktionelle Position zu erzielen (24). Eine statisch gehaltene Dehnung von fünfmal einer Minute pro Seite hat sich hier in der Praxis bewährt (Abb. 5).

 

Abb. 3_Konzentrisch-exzentrisch funktionelles Training auf dem Fußballplatz

Abb. 3_Konzentrisch-exzentrisch funktionelles Training auf dem Fußballplatz

 

Abb. 4_Exzentrisches Adduktorentraining mit Skateboard

Abb. 4_Exzentrisches Adduktorentraining mit Skateboard

 

Abb. 5_Eigendehnung der Hüftbeuger

Abb. 5_Eigendehnung der Hüftbeuger

 

An funktionellen Übungen wird mit Kniebeugen begonnen, die später zu kleinen Ausfallschrittkniebeugen gesteigert werden. Außerdem werden zusätzliche Faktoren wie Beinachsendefizite in der Therapie korrigiert.

Sobald Ausfallschritte mit einer normalen Schrittlänge schmerzfrei möglich sind, kann ein Laufversuch für 20 Minuten (vier Minuten Gehen, eine Minute Laufen im A2-Pulsbereich) unternommen werden.

Anschließend werden die Kniebeugen dynamisch beziehungsweise breiter durchgeführt. Um die Ausdauerfähigkeit zu erhalten, kann der Sportler während der Rehabilitation mit dem Ergometer trainieren, was in der Regel gut toleriert wird.

Der hier präsentierte Auszug aus dem Therapieprozess erstreckte sich über 13 Wochen, bis Peter wieder schmerzfrei an einem intensiven Training teilnehmen konnte. Rückschläge nach Belastungssteigerung (zum Beispiel nach einem Laufversuch) sind häufig. Deshalb ist es besonders wichtig, den Therapieverlauf – zum Beispiel mittels Squeeze-Test – zu evaluieren, auch um die Wirksamkeit der eigenen Maßnahmen zu überprüfen.

Leistenschmerzen sind eine häufige und langwierige Sportverletzung, die einer guten klinischen Befundung sowie einem multimodalen Management aus aktiver und passiver Therapie bedarf.

 

ANMERKUNG
Alle Abbildungen: Dominik Stegmayer

 

Heftnummer: 4-2016


Literatur

  1. Weir A, Brukner P, Delahunt E, Ekstrand J, ­Griffin D, et al. 2015. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in ath­letes. Br. J. Sports Med. 49, 12:768–74
  2. Ekstrand J. 2014. UEFA Elite Club Injury Study Report 2013 / 2014.
    www.uefa.org/MultimediaFiles/Download/uefaorg/Medical/02/19/04/32/2190432_DOWNLOAD.pdf
    Zugriff am 18.8.2015
  3. Emery CA, Meeuwisse WH, Powell JW. 1999. Groin and abdominal strain injuries in the National Hockey League. Clin. J. Sport Med. 9, 3:151–6
  4. Brooks JHM, Fuller CW, Kemp SPT, Reddin DB. 2005. Epidemiology of injuries in English professional rugby union: part 1 match injuries. Br. J. Sports Med. 39, 10:757–66
  5. Brooks JHM, Fuller CW, Kemp SPT, Reddin DB. 2005. Epidemiology of injuries in English professional rugby union: part 2 training injuries. Br. J. Sports Med. 39, 10:767–75
  6. Falvey EC, Franklyn-Miller A, McCrory PR. 2009. The groin triangle: a patho-anatomical approach to the diagnosis of chronic groin pain in athletes. Br. J. Sports Med. 43, 3:213–20
  7. Orchard J, Seward H. 2010. AFL Injury Report. Sport Health 28, 2:10–9
  8. Hölmich P, Hölmich LR, Bjerg AM. 2004. Clinical examination of athletes with groin pain: an ­intraobserver and interobserver reliability study. Br. J. Sports Med. 38, 4:446–51
  9. Hölmich P, Renstrom PA. 2007. Long-standing groin pain in sportspeople falls into three primary patterns, a “clinical entity” approach: a prospective study of 207 patients * COMMENTARY. Br. J. Sports Med. 41, 4:247–52
  10. Branci S, Thorborg K, Nielsen MB, Hölmich P. 2013. Radiological findings in symphyseal and ­adductor-related groin pain in athletes: a critical review of the literature. Br. J. Sports Med. 47, 10:611–9
  11. Robinson P, Grainger AJ, Hensor EMA, Batt ME, O‘Connor PJ. 2014. Do MRI and ultrasound of the anterior pelvis correlate with, or predict, young football players‘ clinical findings? A 4-year prospective study of elite academy soccer players. Br. J. Sports Med. 49, 3:176–82
  12. Hegedus EJ, Stern B, Reiman MP, Tarara D, Wright AA. 2013. A suggested model for physical examination and conservative treatment of athletic pubalgia. Phys. Ther. Sport 14, 1:3–16
  13. Josip Nenad Cakic H. 2014. Kongress 5. Update Hüftarthroskopie, 10. Mai 2014 in Wien
  14. Choi H, McCartney M, Best TM. 2010. Treatment of osteitis pubis and osteomyelitis of the ­pubic symphysis in athletes: a systematic review. Br. J. Sports Med. 45, 1:57–64
  15. Delahunt E, Thorborg K, Khan KM, Robinson P, Hölmich P, et al. 2015. Minimum reporting standards for clinical research on groin pain in athletes. Br. J. Sports Med. 49, 12:775–81
  16. Weir A, Jansen JACG, van de Port IGL, Van de Sande HBA, Tol JL, et al. 2011. Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: randomised controlled clinical trial. Man. Ther. 16, 2:148–54
  17. Hölmich P, Uhrskou P, Ulnits L, Kanstrup I-L, ­Nielsen MB, et al. 1999. Effectiveness of active ­physical training as treatment for long-standing adductor-related groin pain in athletes: random­ised trial. Lancet 353, 9151:439–43
  18. Hölmich P, Larsen K, Krogsgaard K, Gluud C. 2009. Exercise program for prevention of groin pain in football players: a cluster-randomized trial. Scand. J. Med. Sci. Sports 20, 6:814–21
  19. McCarthy A, Vicenzino B. 2003. Treatment of osteitis pubis via the pelvic muscles. Man. Ther. 8, 4:257–60
  20. Cowan SM, Schache AG, Brukner P, Bennell KL, Hodges PW, et al. 2004. Delayed onset of transversus abdominus in long-standing groin pain. Med. Sci. Sports Exerc. 36, 12:2040–5
  21. Malliaras P, Hogan A, Nawrocki A, Crossley K, Schache A. 2009. Hip flexibility and strength measures: reliability and association with athletic groin pain. Br. J. Sports Med. 43, 10:739–44
  22. Lovell GA, Blanch PD, Barnes CJ. 2012. EMG of the hip adductor muscles in six clinical examination tests. Phys. Ther. Sport 13, 3:134–40
  23. Wollin M, Lovell G. 2006. Osteitis pubis in four young football players: a case series demonstrating successful rehabilitation. Phys. Ther. Sport 7, 3:153–60
  24. Tak I, Langhout R. 2014. Groin injury in soccer. Aspetar Sports Med. J. 11:272–9

Autor

Stefan Podar

M. App. Sc.; seit 2006 selbstständiger Physiotherapeut in Wien, seit 2013 eigene Praxis; 2010 Master in Musculoskeletal & Sportsphysiotherapy an der University of South Australia; Gründer der Plattform „Echtzeit-Ultraschall“; seit 2012 Referent für Ultraschallkurse für Physiotherapeuten; 2012–2013 Physiotherapeut im Nachwuchsbereich des österreichischen Fußball-Nationalteams; seit 2015 Physiotherapeut der österreichischen Eishockey-Nationalmannschaft, externer Lehrender am FH-Campus Wien.

stefan.podar@gmail.com

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