_Praxis

Therapie von CMD-Patienten mit chronischen Schmerzen

Von der Theorie zur Praxis: positiver Wissenstransfer durch Weiterbildung

.

Theorie und Praxis – dazwischen können manchmal Welten liegen. Neue Therapieansätze bei chronischer Craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) sind seit einigen Jahren Thema von Wissenschaftspublikationen, Kongressen und Zeitschriftenbeiträgen in der Physiotherapie. Aber wie gelangen die aktuellen Erkenntnisse in die Praxis?
Die CMD-Expertin und Kursleiterin Doreen Richter berichtet von ihren Erfahrungen in der Vermittlung von neuem Wissen zum chronischen Schmerz: Gerade wenn Kursteilnehmer den Effekt der Interventionen an sich selbst erleben, ist der Lerneffekt besonders groß.

Risiko oder Chance?

 

Die Weiterbildung von Physiotherapeuten zum Thema Craniomandibuläre ­Dysfunktion (CMD) beinhaltet auch den chronischen Schmerz. Bevor wir diesen wichtigen Aspekt besprechen, frage ich die Teilnehmer, ob sie in der Therapie von chronischen CMD-Patienten ein Risiko oder eine Chance sehen. Viele Therapeuten stimmen Letzterem zu. In Hands-on-Techniken, wie Weichteil- und Gelenktechniken, sehen sie die vorrangigen physiotherapeutischen Behandlungsansätze für chronische Schmerzpatienten. Dies spiegelt sowohl ihre Erfahrungen als auch ­früher Erlerntes wider.

Es gibt bei chronischen CMD-Patienten und allgemein chronischen Schmerzpa­tienten jedoch einiges zu beachten: ­Chronische CMD-Patienten haben genauso wie Patienten mit chronischem Rückenschmerz eine geringe Schmerzschwelle (1). Dies führt dazu, dass sie bei mechanischen Reizen an verschiedenen Stellen des Körpers schneller einen Druckschmerz spüren als Gesunde (2). Dem liegt eine zentrale Hypersensibilisierung zugrunde. Dadurch erklärt sich auch der häufige Rückenschmerz von chronischen Kieferpatienten (3). Diese veränderte ­zentrale Schmerzwahrnehmung erfordert eine Therapie, die über eine lokale, schmerzlindernde Physiotherapie hinausgeht (4, 5).

Foto: Doreen Richter

Foto: Doreen Richter


Schmerzforschung bei chronischem Schmerz

 

Die aktuellen Erkenntnisse zum chronischen Schmerz begründen neue Therapieansätze mit vielen Hands-off-Techniken.  Dazu zählen neben den aktiven Übungen und Eigenübungen auch die Zweipunktdiskrimination, Activity Pacing, Graded Activity und die Emo­tionserkennung (siehe Kasten). Sie alle haben die kortikale Reorganisation zum Ziel:

Durch persistierende Schmerzen, die mit fehlender motorischer Afferenz verbunden sein können, werden Kortexbereiche neu organisiert. Hirnareale betroffener Körperstellen verkümmern oder werden neu besetzt. Zudem kann das Gehirn von chronischen Schmerzpatienten nozizeptive und taktile Reize in der betroffenen Körperregion kaum unterscheiden. Deshalb wird die Afferenz aus dieser Region fälschlicherweise als Schmerz interpretiert. (6, 7).

pt_2016_01_p7a


Theorie und Praxis

 

Doch wie gelangen die wichtigen neuen Forschungsergebnisse in die therapeu­tische Praxis? Nicht jeder Physiotherapeut besucht Kongresse oder liest wissenschaftliche Publikationen; auch Fachzeitschriften, Bücher, Berufsverbände und Weiterbildungen leisten einen wichtigen Beitrag zur Wissensvermittlung.
Gerade Weiterbildungen können die wertvolle Brücke von theoretischen Erkenntnissen zur praktischen Handlungsfähigkeit bauen. Natürlich ist es nicht leicht, lieb gewonnenes Wissen zu aktualisieren oder sich sogar davon zu trennen. Als Kursleiterin habe ich in meiner langjährigen Tätigkeit trotzdem sehr positive Erfahrungen gemacht: Mit dem Neurophysiologie-Schmerz-Test nach Moseley können die Teilnehmer ihren Wissensstand zur Neurophysiologie von Schmerzen selbst prüfen und erweitern.  Ich stelle die aktuellen Erkenntnisse vor und demonstriere die verschiedenen Therapiemöglichkeiten. Zusammen besprechen und bewerten die Teilnehmer dann die Therapien hinsichtlich ihrer klinischen Relevanz und sammeln in den prak­tischen Übungen erste Erfahrungen mit den neuen Behandlungsansätzen.


Zweipunktdiskrimination: ein verblüffendes Fallbeispiel

 

Für die Untersuchung und Therapie chronischer CMD-Patienten erläutere ich auch die Zweipunktdiskrimination (ZPD). Bei der Demonstration zeigte sich bei einer Kursteilnehmerin ein messbarer Seitenunterschied an der Stirn. Sie äußerte ­daraufhin, dass sie an dem Morgen mit einem leichten subokzipitalen Spannungskopfschmerz auf der rechten Seite aufgewacht sei, der noch bestehe, sie aber nicht wesentlich beeinträchtige. Umso größer war die Überraschung, als sie nach der therapeutischen Anwendung der ZPD feststellte, dass ihr Kopfschmerz ­verschwunden war.
Die Kursteilnehmer waren von dem ­Effekt dieser scheinbar unspektakulären Maßnahme verblüfft und fingen begeistert an zu üben. Die Teilnehmerin hatte übrigens den ganzen Tag und das restliche Wochenende keine Kopfschmerzen mehr.

 

pt_2016_01_p7b

 

INTERNET
Wissenstest zur Neurophysiologie von Schmerzen (nach Moseley) auf Deutsch:
http://www.fomt.info/Frageboegen/Neurophysiologie-Schmerz-Test.pdf

 

HINWEIS
Bossmann T. 2014. Face-Mirroring – ein neuer Therapieansatz für chronische Nacken- und Gesichtsschmerzen. Im Gespräch mit Tanja Bossmann: Prof. Dr. Harry von Piekartz. Z. f. Physiotherapeuten 66, 8:62–5
Hodiamont D. 2014. Graded Activity. Eine Methode zur Bewältigung von chronischen Schmerzen. Z. f. Physiotherapeuten 66, 12:73–8
Klotz S. 2015. Funktionsfähigkeit steigern und Schmerzerleben verändern. Graded Activity in der Praxis. Z. f. Physiotherapeuten 67, 4:38–40

 

Heftnummer: 1-2016


Literatur

  1. Richter D. 2014. Chronische Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD). Was sollten Therapeuten in der CMD-Therapie beachten? Z. f. Physiotherapeuten 66, 9:56–8
  2. La Touche R, Fernández-de-Las-Peñas C, Fernández-Carnero J, Díaz-Parreño S, Paris-Alemany A, et al. 2010. Bilateral mechanical-pain sensitivity over the trigeminal region in patients with chronic mechanical neck pain. J. Pain 11, 3:256–63
  3. Ohrbach R, Fillingim RB, Mulkey F, Gonzalez Y, Gordon S, et al. 2011. Clinical findings and pain symptoms as potential risk factors for chronic TMD: descriptive data and empirically identified domains from the OPPERA case-control study. J. Pain 12, 11 Suppl.:T27–45
  4. Wilcox SL, Gustin SM, Macey PM, Peck CC, ­Murray GM, Henderson LA. 2015. Anatomical changes within the medullary dorsal horn in chronic temporomandibular disorder pain. Neuroimage 117:258–66. DOI: 10.1016/j.neuroimage.2015.05.014. [Epub ahead of print]
  5. Jochum H, Baumgartner-Gruber A, Brand S, Zeilhofer HF, Keel P, et al. 2015. Chronic myofacial pain. Reduced pain through psychoeducation and physiotherapy. Schmerz 29, 3:285–92
  6. Butler D, Moseley GL. 2009. Schmerzen verstehen. Berlin, Heidelberg: Springer Verlag
  7. Luomajoki H, Moseley GL. 2011. Tactile acuity and lumbopelvic motor control in patients with back pain and healthy controls. Br. J. Sports Med. 45:437–40
  8. Moseley GL, Zalucki NM, Wiech K. 2008. Tactile discrimination, but not tactile stimulation alone, reduces chronic limb pain. Pain 137:600–8

Autor

Doreen Richter

Physiotherapeutin; 2002–2007 berufsbegleitendes Bachelor- und Masterstudium Philipps-Universität Marburg / HS Fulda; Weiter­bildungen u. a. in MT, PNF, MTT; 2007–2010 Fachliche Leiterin Therapiezentrum; CMD-­Referentin FOMT, Honorarlehrkraft Bad Gögging, pt_Redakteurin.

richter@pflaum.de

Teilen & Feedback